Formularios De Consentimiento

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CONDICIONES DEL SERVICIO Y CONSENTIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Con respecto al servicio prestado por Apex Orthopaedics Spine & Neurology (“Proveedor”), el representante actuando a favor del Paciente acepta lo siguiente:

1.Consentimiento a Tratamiento/Servicios Médicos de Rutina. El Paciente acepta la prestación de Tratamiento/Servicios Médicos considerados necesarios y apropiados por el medico tratante u otro profesional, un empleado del Proveedor que solicite un tratamiento para el Paciente. El Tratamiento/Servicios Médicos deben ser realizados por “Profesionales Médicos” (doctores, radiólogos, enfermeros, tecnólogos, técnicos, asistentes u otros profesionales médicos). El Paciente autoriza el medico tratante u otro profesional, empleados médicos del Proveedor y al Proveedor a dar Tratamiento/Servicios Médicos ordenados o requeridos por el medico tratante u otro empleado medico y aquellos que actúen en su lugar.  El consentimiento para recibir “Tratamiento/Servicios Médicos” incluye, pero no excluye: atención ambulatoria; exámenes (MRI, Rayos X u otros); procedimientos de laboratorio; medicamentos; drogas; suministros; anestesia; procedimientos quirúrgicos y tratamientos médicos; grabaciones con propósito internos (Nombre del Paciente, identificación, diagnostico, tratamiento, avance del tratamiento, educación, seguridad) y otros servicios que reciba el Paciente. El Paciente consiente al tratamiento del Proveedor entendiendo que el Paciente va a dar información verídica con respecto a sus lesiones, y va a cooperar si es transferido a otros médicos o instalaciones medicas para exámenes o pruebas. El incumplimiento del plan medico puede resultar en la negación de servicios futuros por parte del Proveedor.

2.Relacion Legal entre las Instalaciones y el Medico. Apex Orthopaedics Spine & Neurology, PLLC; Apex Orthopaedics Spine & Neurology of South Carolina, LLC; Georgia Spine & Orthopaedics, y Surgery Center of Roswell son instalaciones dueñas del medico tratante y su medico tratante tiene un interés financiero en las instalaciones. El Paciente tiene el derecho de escoger donde quiere recibir tratamiento medico y quirúrgico incluido una instalación donde el medico del Paciente tiene una relación financiera. El Paciente no va a ser tratado diferente por parte de su medico si el Paciente decide usar una instalación diferente. El medico del paciente puede dar información acerca de otros proveedores, si así lo desea. Al aceptar este consentimiento, el Paciente reconoce que ha leído y ha entendido la información anterior con respecto a las instalaciones del medico tratante.

3.Explicacion de Riesgos y Tratamientos Alternativos. El Paciente reconoce que la practica de la medicina no es una ciencia exacta y que NO EXISTE GARANTIAS HECHAS AL PACIENTE con respecto al resultado de cualquier Tratamiento/Servicio Medico. A pesar de ser realizado con regularidad sin ningún incidente, puede haber riesgos materiales asociados a cada uno de estos Tratamiento/Servicio Medico. El Paciente entiende que no es posible hacer una lista de todos los riesgos por cada Tratamiento/Servicio Medico y que este documento solo identifica los riesgos materiales mas comunes y las alternativas asociadas con el Tratamiento/Servicio Medico. El Paciente también entiende que los Profesionales Médicos pueden tener diferentes opiniones acerca de lo que constituye un riesgo material y Tratamientos/Servicios Médicos alternativos. Al firmar este documento: El Paciente consiente a Profesionales Médicos para realizar Tratamientos/Servicios Médicos que consideren necesarios o deseables en el ejercicio de su juicio profesional, incluido aquellos Tratamientos/Servicios Médicos que sean improbables o innecesarios en el momento de firmar este consentimiento; el Paciente reconoce que el Paciente ha sido informado en términos generales de la naturaleza y el propósito de los Tratamientos/Servicios Médicos; los riesgos materiales de los Tratamientos/Servicios Médicos y alternativas practicas a los Tratamientos/Servicios Médicos. Los Tratamientos/Servicios Médicos incluye, pero no se limita a lo siguiente:

a) Jeringas, como inyecciones, líneas o inyecciones intravenosas. Los riesgos materiales a este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a daño nervioso, infección, filtración (derrame de fluido en el tejido), cicatriz desfiguradora, perdida de función del miembro, parálisis, parálisis parcial o muerte. Alternativas a las jeringas incluye medicamentos orales, rectales, nasales o tópicos (pueden ser menos efectivos).

b) Exámenes Físicos, Evaluaciones y Tratamientos como signos vitales, examinación corporal interna, limpieza de heridas, vendaje de heridas, chequeo de rango de movimiento y otros procedimientos similares. Los riesgos materiales asociados a este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a reacciones alérgicas, infección, perdida de sangre severa, lesiones musculoesqueléticas o internas, daño nervioso, perdida de la función del miembro, parálisis, parálisis parcial, cicatriz desfiguradora, complicación del estado y muerte. Aparte de hacer modificaciones al procedimiento, no existen alternativas practicas. 

c) Administración de Medicamentos vía oral, rectal, tópica o a través de los ojos, orejas, o fosas nasales del Paciente. Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a perforación, punción, infección, reacción alérgica, daño cerebral o muerte. Aparte de hacer modificaciones al procedimiento, no existen alternativas practicas. 

d) Insertar Tubos Internos vía oral, rectal, tópica o a través de los ojos, orejas, o fosas nasales del Paciente. Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a lesiones internas, sangrado, infección, reacción alérgica, perdida de control de la vejiga o dificultad urinaria después de remover el catéter. No existen alternativas practicas a parte de dispositivos externos.

e) Estudios Radiológicos tales como Rayos-X o MRI (Resonancias Magnéticas). Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a exposición a la radiación. Si el Paciente tiene preguntas o preocupaciones con respecto a estos Tratamientos/Servicios Médicos, el Paciente debe solicitar más información a su medico tratante. El Paciente entiende que su medico tratante puede solicitar la firma de documentos de consentimiento con respecto a estos u otros Tratamientos/Servicios Médicos.

4) Practicantes Médicos. El Paciente reconoce que entre quienes pueden atender al Paciente en los consultorios/clínicas del Proveedor se encuentran médicos, enfermeros o personal medico practicante que se esta entrenando, que a menos que se solicite lo contrario, estará presente y participara en el cuidado del Paciente como parte de su educación medica. Además, puede estar presente un representante de ventas de productos médicos. Por la presente se otorga consentimiento para la presencia y participación de las personas que el medico tratante considere apropiadas.

5) Autorización para Divulgar Información. El Proveedor esta autorizado a divulgar la información presente en el record medico del paciente. La información autorizada para ser divulgada incluye, pero no se limita a información de enfermedades infecciosas o contagiosas, tales como evaluaciones de VIH- SIDA, diagnostico o tratamiento; información acerca de abuso de alcohol o drogas o tratamiento de este, información psiquiátrica/psicológica. El paciente renuncia a cualquier privilegio relacionado con dicha información confidencial. Los agentes y empleados del Proveedor quedan liberados de todas obligaciones, responsabilidades, danos, reclamos y gastos derivados de la divulgación de información autorizada anteriormente. Las razones para divulgar el registro de un paciente incluyen, pero no se limitan a los seguros médicos, sus agentes, terceros y/o el gobierno o agencias de servicios sociales que pueden pagar por los gastos médicos o de hospital, mandado por la ley, proveedores médicos alternativos, incluido agencias y servicios comunitarios, ordenado por el medico tratante o solicitado por el Paciente o la familia del Paciente para su tratamiento. EL PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA QUE LOS RECORDS MEDICOS DEL PACIANTE ESTARAN DISPONIBLES PARA TODOS LOS PROVEEDORES AFILIADOS Y PARA TODOS LOS PROVEEDORES DE REFERENCIA EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DE USO SIGNIFICATIVO. El Paciente también acepta que el Proveedor lo contacte vía telefónica que puede resultar con sobrecargo para el Paciente, con el propósito de recolectar gastos médicos o realizar un servicio a la cuenta del Paciente. El Proveedor o sus agentes también pueden contactar al Paciente vida mensaje de texto, correo electrónico o usando cualquier dirección de correo electrónico que el Paciente haya dado. Los métodos de contacto incluyen grabaciones pregrabadas, mensajes de voz y/o el uso de un dispositivo automático de marcación.

Validación del documento. El paciente entiende que una copia o versión electrónica de este documento puede ser usado y es valido como original. El Paciente entiende que los profesionales médicos que participen en su cuidado se van a basar en el historial medico del Paciente, al igual que otra información obtenida del Paciente, la familia del Paciente u otros que tengan información acerca del Paciente, para determinar y recomendar tratamientos para el Paciente. Por lo tanto, el Paciente acepta dar información completa y verídica acerca de su historial medico y condiciones de salud.

El Paciente ha leído, entendido y aceptado los términos de este documento y la persona que firma es el Paciente, el representante legal del Paciente o una persona autorizado por el Paciente como el agente general a firmar este documento.

Nombre del Paciente:(Required)
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Apex Orthopaedic Spine & Neurology
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