Formularios De Consentimiento

Con respecto al servicio prestado por Apex Orthopaedics Spine & Neurology (“Proveedor”), el representante actuando a favor del Paciente acepta lo siguiente:

1.Consentimiento a Tratamiento/Servicios Médicos de Rutina. El Paciente acepta la prestación de Tratamiento/Servicios Médicos considerados necesarios y apropiados por el medico tratante u otro profesional, un empleado del Proveedor que solicite un tratamiento para el Paciente. El Tratamiento/Servicios Médicos deben ser realizados por “Profesionales Médicos” (doctores, radiólogos, enfermeros, tecnólogos, técnicos, asistentes u otros profesionales médicos). El Paciente autoriza el medico tratante u otro profesional, empleados médicos del Proveedor y al Proveedor a dar Tratamiento/Servicios Médicos ordenados o requeridos por el medico tratante u otro empleado medico y aquellos que actúen en su lugar.  El consentimiento para recibir “Tratamiento/Servicios Médicos” incluye, pero no excluye: atención ambulatoria; exámenes (MRI, Rayos X u otros); procedimientos de laboratorio; medicamentos; drogas; suministros; anestesia; procedimientos quirúrgicos y tratamientos médicos; grabaciones con propósito internos (Nombre del Paciente, identificación, diagnostico, tratamiento, avance del tratamiento, educación, seguridad) y otros servicios que reciba el Paciente. El Paciente consiente al tratamiento del Proveedor entendiendo que el Paciente va a dar información verídica con respecto a sus lesiones, y va a cooperar si es transferido a otros médicos o instalaciones medicas para exámenes o pruebas. El incumplimiento del plan medico puede resultar en la negación de servicios futuros por parte del Proveedor.

2.Relacion Legal entre las Instalaciones y el Medico. Apex Orthopaedics Spine & Neurology, PLLC; Apex Orthopaedics Spine & Neurology of South Carolina, LLC; Georgia Spine & Orthopaedics, y Surgery Center of Roswell son instalaciones dueñas del medico tratante y su medico tratante tiene un interés financiero en las instalaciones. El Paciente tiene el derecho de escoger donde quiere recibir tratamiento medico y quirúrgico incluido una instalación donde el medico del Paciente tiene una relación financiera. El Paciente no va a ser tratado diferente por parte de su medico si el Paciente decide usar una instalación diferente. El medico del paciente puede dar información acerca de otros proveedores, si así lo desea. Al aceptar este consentimiento, el Paciente reconoce que ha leído y ha entendido la información anterior con respecto a las instalaciones del medico tratante.

3.Explicacion de Riesgos y Tratamientos Alternativos. El Paciente reconoce que la practica de la medicina no es una ciencia exacta y que NO EXISTE GARANTIAS HECHAS AL PACIENTE con respecto al resultado de cualquier Tratamiento/Servicio Medico. A pesar de ser realizado con regularidad sin ningún incidente, puede haber riesgos materiales asociados a cada uno de estos Tratamiento/Servicio Medico. El Paciente entiende que no es posible hacer una lista de todos los riesgos por cada Tratamiento/Servicio Medico y que este documento solo identifica los riesgos materiales mas comunes y las alternativas asociadas con el Tratamiento/Servicio Medico. El Paciente también entiende que los Profesionales Médicos pueden tener diferentes opiniones acerca de lo que constituye un riesgo material y Tratamientos/Servicios Médicos alternativos. Al firmar este documento: El Paciente consiente a Profesionales Médicos para realizar Tratamientos/Servicios Médicos que consideren necesarios o deseables en el ejercicio de su juicio profesional, incluido aquellos Tratamientos/Servicios Médicos que sean improbables o innecesarios en el momento de firmar este consentimiento; el Paciente reconoce que el Paciente ha sido informado en términos generales de la naturaleza y el propósito de los Tratamientos/Servicios Médicos; los riesgos materiales de los Tratamientos/Servicios Médicos y alternativas practicas a los Tratamientos/Servicios Médicos. Los Tratamientos/Servicios Médicos incluye, pero no se limita a lo siguiente:

a) Jeringas, como inyecciones, líneas o inyecciones intravenosas. Los riesgos materiales a este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a daño nervioso, infección, filtración (derrame de fluido en el tejido), cicatriz desfiguradora, perdida de función del miembro, parálisis, parálisis parcial o muerte. Alternativas a las jeringas incluye medicamentos orales, rectales, nasales o tópicos (pueden ser menos efectivos).

b) Exámenes Físicos, Evaluaciones y Tratamientos como signos vitales, examinación corporal interna, limpieza de heridas, vendaje de heridas, chequeo de rango de movimiento y otros procedimientos similares. Los riesgos materiales asociados a este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a reacciones alérgicas, infección, perdida de sangre severa, lesiones musculoesqueléticas o internas, daño nervioso, perdida de la función del miembro, parálisis, parálisis parcial, cicatriz desfiguradora, complicación del estado y muerte. Aparte de hacer modificaciones al procedimiento, no existen alternativas practicas. 

c) Administración de Medicamentos vía oral, rectal, tópica o a través de los ojos, orejas, o fosas nasales del Paciente. Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a perforación, punción, infección, reacción alérgica, daño cerebral o muerte. Aparte de hacer modificaciones al procedimiento, no existen alternativas practicas. 

d) Insertar Tubos Internos vía oral, rectal, tópica o a través de los ojos, orejas, o fosas nasales del Paciente. Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a lesiones internas, sangrado, infección, reacción alérgica, perdida de control de la vejiga o dificultad urinaria después de remover el catéter. No existen alternativas practicas a parte de dispositivos externos.

e) Estudios Radiológicos tales como Rayos-X o MRI (Resonancias Magnéticas). Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a exposición a la radiación. Si el Paciente tiene preguntas o preocupaciones con respecto a estos Tratamientos/Servicios Médicos, el Paciente debe solicitar más información a su medico tratante. El Paciente entiende que su medico tratante puede solicitar la firma de documentos de consentimiento con respecto a estos u otros Tratamientos/Servicios Médicos.

4) Practicantes Médicos. El Paciente reconoce que entre quienes pueden atender al Paciente en los consultorios/clínicas del Proveedor se encuentran médicos, enfermeros o personal medico practicante que se esta entrenando, que a menos que se solicite lo contrario, estará presente y participara en el cuidado del Paciente como parte de su educación medica. Además, puede estar presente un representante de ventas de productos médicos. Por la presente se otorga consentimiento para la presencia y participación de las personas que el medico tratante considere apropiadas.

5) Autorización para Divulgar Información. El Proveedor esta autorizado a divulgar la información presente en el record medico del paciente. La información autorizada para ser divulgada incluye, pero no se limita a información de enfermedades infecciosas o contagiosas, tales como evaluaciones de VIH- SIDA, diagnostico o tratamiento; información acerca de abuso de alcohol o drogas o tratamiento de este, información psiquiátrica/psicológica. El paciente renuncia a cualquier privilegio relacionado con dicha información confidencial. Los agentes y empleados del Proveedor quedan liberados de todas obligaciones, responsabilidades, danos, reclamos y gastos derivados de la divulgación de información autorizada anteriormente. Las razones para divulgar el registro de un paciente incluyen, pero no se limitan a los seguros médicos, sus agentes, terceros y/o el gobierno o agencias de servicios sociales que pueden pagar por los gastos médicos o de hospital, mandado por la ley, proveedores médicos alternativos, incluido agencias y servicios comunitarios, ordenado por el medico tratante o solicitado por el Paciente o la familia del Paciente para su tratamiento. EL PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA QUE LOS RECORDS MEDICOS DEL PACIANTE ESTARAN DISPONIBLES PARA TODOS LOS PROVEEDORES AFILIADOS Y PARA TODOS LOS PROVEEDORES DE REFERENCIA EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DE USO SIGNIFICATIVO. El Paciente también acepta que el Proveedor lo contacte vía telefónica que puede resultar con sobrecargo para el Paciente, con el propósito de recolectar gastos médicos o realizar un servicio a la cuenta del Paciente. El Proveedor o sus agentes también pueden contactar al Paciente vida mensaje de texto, correo electrónico o usando cualquier dirección de correo electrónico que el Paciente haya dado. Los métodos de contacto incluyen grabaciones pregrabadas, mensajes de voz y/o el uso de un dispositivo automático de marcación.

Validación del documento. El paciente entiende que una copia o versión electrónica de este documento puede ser usado y es valido como original. El Paciente entiende que los profesionales médicos que participen en su cuidado se van a basar en el historial medico del Paciente, al igual que otra información obtenida del Paciente, la familia del Paciente u otros que tengan información acerca del Paciente, para determinar y recomendar tratamientos para el Paciente. Por lo tanto, el Paciente acepta dar información completa y verídica acerca de su historial medico y condiciones de salud.

El Paciente ha leído, entendido y aceptado los términos de este documento y la persona que firma es el Paciente, el representante legal del Paciente o una persona autorizado por el Paciente como el agente general a firmar este documento.

INFORMACION GENERAL

El Paciente entiende que Apex Orthopaedics Spine & Neurology (“Proveedor”) esta licenciada para dispensar ciertos medicamentos (“Medicamentos”). El Paciente entiende que el Proveedor esta dispuesto a enviar por correo Medicamentos a la dirección de residencia del Paciente via Correo de Primera Clase. El Paciente entiende que existe un riesgo de que: (i) alguien robe los Medicamentos del buzón de mensajería del Paciente, (ii) un miembro familiar u otra persona autorizada recoja el correo del buzón de mensajería del Paciente y obtener los Medicamentos por error, (iii) Los Medicamentos se pierdan o sean robados en el transito de la oficina al buzón de mensajería del Paciente, o que (iv) Los Medicamentos sean enviados a la dirección equivocada. Adicionalmente, un riesgo colateral de mandar los Medicamentos por correo es que el la Información Confidencial de Salud del Paciente (ICSP) sea descubierta por una persona no autorizada. El Paciente entiende que el Proveedor no es responsable si al enviar los Medicamentos una persona no autorizada obtenga el ICSP o los Medicamentos. El Paciente acepta y autoriza al Proveedor de enviar por correo los Medicamentos del Paciente a su dirección de residencia, ya sabiendo los riesgos y aceptando responsabilidad de los mismos.

ACEPTACION, CONSENTIMIENTO Y RENUNCIA

El Paciente autoriza al Proveedor de enviar por correo a la dirección de residencia del Paciente, las prescripciones medicas. Este envío incluye el ICSP como el nombre del paciente, los medicamentos del Paciente y puede incluir información sensible acerca de la salud del Paciente. El Paciente entiende que si otra persona tiene acceso a la prescripción medica del Paciente, esa persona podrá ver el ICSP. Si el Paciente no quiere aceptar ese riesgo, el Paciente no debe autorizar al Proveedor de enviar por correo la prescripción del Paciente.

El Paciente acepta estos riesgos y acepta que el Proveedor envíe por correo la prescripción del Paciente vía correo de Primera Clase. El Paciente acepta informar inmediatamente al Proveedor si cambia de dirección de residencia. El Paciente no responsabilizara al Proveedor si el ICSP lo ve una persona no autorizada o alguien recoge los medicamentos del Paciente sin tener autorización. EL PACIENTE LIBERA, RENUNCIA Y PROMETO NO TOMAR ACCION LEGAL O PRESENTAR UN RECLAMO DE NINGUN TIPO EN CONTRA DEL PROVEEDOR POR PERDIDA, O DANO RELACIONADO CON EL ENVIO DE MEDICAMENTOS A LA DIRECCION DE RESIDENCIA ESTABLECIDA.

Este documento obtiene hechos y riesgos involucrados al recibir los Medicamentos del Paciente por correo. Al aceptar este documento, el Paciente confirma que ha leído, entendido y acepta estos Términos de Uso al recibir los Medicamentos por correo.

Entiendo que, bajo mi dirección, mi Proveedor transmitirá mis recetas electrónicamente, según lo permitido, a la farmacia que yo delego como mi principal proveedor de farmacia. Los datos de prescripción recopilados se almacenarán en el sistema de registros médicos electrónicos de la práctica del Proveedor y se convertirán en parte de mi registro médico personal. Por la presente doy permiso para permitir que el Proveedor obtenga mi historial de medicamentos de mi farmacia, mis planes de salud y mis otros proveedores de atención médica. Al firmar este consentimiento, doy permiso al proveedor para recopilar y doy permiso a mi farmacia y a mi aseguradora de salud para divulgar información sobre mis recetas que han sido surtidas en cualquier farmacia o cubiertas por cualquier plan de salud.Esto incluye recetas para tratar el SIDA/VIH y medicamentos utilizados para tratar problemas de salud mental.

A INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO ES VERDADERA, PRECISA Y COMPLETA A LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y HABILIDAD. HE LEÍDO/COMPLETADO O ME HAN LEÍDO/COMPLETADO ESTE FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO Y SE HA EXPLICADO A MI SATISFACCIÓN Y SE APLICA A TODOS LOS PROFESIONALES MÉDICOS EMPLEADOS POR EL PROVEEDOR.

El Paciente asigna a Apex Orthopaedics Spine & Neurology (“Proveedor”) como su representante autorizado y agente de cobro con el derecho de reclamar pagas por beneficios, , y tomar todos y cada uno de los pasos necesarios incluidos apelaciones administrativas, solicitar liberación de información y remedios, presentar demandas y todas las causas de acción totalmente en mi posición para el pago de beneficios de todos los beneficios médicos que de otro modo serian pagados por el Paciente por servicios médicos, tratamientos, terapias, y/o medicamentos proporcionados por el Proveedor en el Plan. El paciente asigna al Proveedor como su agente de cobro y/o los asociados de negocios del Paciente, los derechos del Paciente, titulo, y en relación con la recuperación de, todos y cada uno de los intereses de los beneficios que el Paciente tiene derecho a recibir en virtud del Plan o póliza de seguro y autoriza al Proveedor para divulgar toda la información medica que sea necesario para obtener los beneficios y reclamos del Paciente. El Paciente certifica que la información del seguro medico que proporciono es verídica y que el Paciente es responsable de mantenerla actualizada. El Paciente autoriza al Proveedor de hacer reclamos a nombre del Paciente para el beneficio del plan a ser pagado en pleno cumplimiento de las leyes vigentes. Por la presente, el Paciente también instruye a su plan de beneficios (o su administrador) a pagar directamente al Proveedor por los servicios prestados al Paciente. Por la presente, el Paciente instruye y ordena a su plan de beneficios (o a su administrador) que proporcione la documentación del plan rector que indique dicha no asignación al Paciente y al Proveedor previa solicitud y su posición con respecto a las leyes vigentes. Con la prueba de la no asignación, el Paciente instruye a su plan de beneficios a hacer un cheque a nombre del Paciente y enviado por correo directamente al Proveedor. El Paciente entiende que existen protecciones federales y estatales al consumidor que protegen a proveedores fuera de la red que pueden estar asociados con la atención o la cirugía del paciente, que el Paciente es responsable de los co-pagos, co-seguros, y deducibles a no más de la tasa de participación en los costos dentro de la red del paciente. El Paciente entiende, acepta y certifica que el Paciente esta obligado a pagar el cargo y factura por cargos de servicio global, independientemente de si los servicios anteriores están cubiertos por el plan o el seguro de salud del Paciente. El Paciente entiende que “Deducible” se define según el Uniform Glossary from ERISA & the Patient Protection & Affordable Care Act (“ACA”) como: “El monto [Paciente] debe por los servicios médicos, seguro medico o cobertura de plan,” y que el Paciente no tiene ningún conocimiento de un plan exclusivo o una limitación de cobro por los servicios médicos otorgados por el proveedor mencionado, en caso de que el Paciente no pueda pagar el 100% del deducible. El Paciente entiende que los pagos se vencen en el momento del servicio a menos que se aplique un descuento PPO o ACA una vez que el reclamo de beneficios del paciente se procese en pleno cumplimiento de los términos del plan y las leyes vigentes. El Paciente entiende que esta completamente protegido en contra de costos médicos inesperados o cargos por la ACA aplicable de mi proveedor o la política de descuento por indigencia, incluyendo cualquier descuento PPO arbitrario y caprichoso o sin quejas de los Descuentos de reajuste de precios recibidos del plan de seguro médico del Paciente. La satisfacción del Paciente esta garantizada en conexión con los esfuerzos razonables del Proveedor de recolectar o hacer determinación de las calificaciones de descuento de ACA basadas únicamente en la capacidad única del paciente para pagar y la necesidad de salud individual. Por la presente, el Paciente asigna los cargos facturados por los servicios de atención médica prestados como reclamos legales del Paciente al Proveedor mencionado anteriormente como pago completo, como representante autorizado del Paciente y reclamante de ERISA o ACA, para reclamar o buscar legalmente el pago adecuado de los beneficios de mi plan de salud o seguro.

De ahora en adelante, el Paciente asigna y autoriza al Proveedor, su abogado u otro negocio asociado y el representante autorizado del Paciente a : (1) divulgar cualquier información necesario para el plan de beneficios médicos del Paciente (o su administrador) con respecto a las enfermedades del Paciente y tratamientos ; (2) procesar reclamos del seguro generados durante el curso del tratamiento o examinación; (3) a archivar y participar en cualquier proceso de revisión administrativa o judicial; (4) a proporcionar al Proveedor y sus abogados, los pagos y presentar una demanda por los beneficios, y cualquier incumplimiento fiduciario y todas las causas de acción, totalmente en nombre del Paciente; (5) para presentar un reclamo de beneficios y recuperar todas las sanciones aplicables por cualquier incumplimiento fiduciario y todas las causas de acción disponibles bajo ERISA y la Sección 502, 27 § USC 1132(a); (5) a presentarlos pagos de beneficios necesarios, apelar derechos, remedios y todas las causas de acción, en el nombre del Paciente; (7) a presentar un reclamo por beneficios y recuperar todas las sanciones aplicables por cualquier incumplimiento fiduciario o incumplimiento por parte del plan del Paciente, su fiduciario y/o su administrador de reclamos de cumplir con el 29 USC § 1132 y (8) a permitir una fotocopia de la firma del Paciente para ser usada en el proceso de reclamos del seguro. Esta autorización incluye todos los pagos de los beneficios, derechos, remedios adeudados en virtud del plan o política de salud y bienestar vigente del paciente, para incluir todos los beneficios a los que tiene derecho por todos los servicios prestados y ordenados por el médico tratante del Paciente. Esta autorización se mantendrá en efecto hasta que todos los beneficios sean pagados en cumplimiento de las leyes federales y estatales. El Paciente confirma y ratifica todas las acciones tomadas por parte del Proveedor del Paciente, sus abogados o designados para solicitar, archivar y obtener información de apelaciones, tomar medidas legales u otros derechos, en el nombre del Paciente. Además, el Paciente autoriza al administrador del plan, fiduciario, aseguradora, y/o al abogado a divulgar el nombre del proveedor medico mencionado anteriormente o el designado asociado en todos y cada uno de los Planes relevantes y documentos de reclamo, solicitar divulgación de información, completar pólizas de seguro, y/o información de negociaciones a petición del Proveedor, sus abogados o designados asociados con el propósito de asegurar y reclamar dichos beneficios médicos. El Paciente autoriza la divulgación de la información medica confidencial al representante autorizado del Paciente para asegurar y reclamar los beneficios médicos (1) obtener información o presentar evidencia con respecto al reclamo en la misma medida que el Paciente (2) hacer declaraciones sobre hechos o leyes; (3) actuar como el representante autorizado del Paciente con respecto al archivo, dar o recibir noticia de cualquier reclamo, o proceso de apelación, para incluir cualquier revisión externa por parte del proceso de revisión externa estatal y federal aplicable. Yo entiendo que seré financieramente responsable por todos los costos acumulados para la recolección de tarifas de agencia. Tarifas administrativas, tarifas de abogados y gastos de corte incurrido por el proveedor mencionado anteriormente por cualquier cuenta morosa que requiera asistencia de cobranza externa con todo el peso de la ley. El Paciente entiende que la revocación de este nombramiento no va a afectar cualquier acción tomada con base a este nombramiento antes de que se reciba el aviso de revocación por escrito del paciente. A menos de que se haga una revocación por escrito, este nombramiento es valido para todas y cada una de las revisiones administrativas y judiciales del Paciente bajo el plan o política de gobierno del Paciente y en la mayor medida permitida por la ley. El Paciente al firmar este documento confirma el nombramiento del representante autorizado, el alcance de la autoridad del representante autorizado del Paciente y la opción de revocar este nombramiento.

El Paciente entiende que el Proveedor intentará obtener información de elegibilidad, autorizaciones y referencias en nombre del paciente. El Paciente entiende que es en su interés verificar con su aseguradora cuales son los beneficios del Paciente y si el Proveedor se encuentra en el plan del Paciente. El Proveedor no garantiza beneficio o cobertura en el momento del servicio. El Paciente también entiende que cualquier monto no pago por parte del seguro medico del Paciente o plan, es la responsabilidad del Paciente y dicho monto debe pagarse en el momento del servicio.

El Paciente asigna y autoriza el pago directo al Proveedor de: (i) cualquier seguro medico privado, (ii) pagos médicos del seguro, (iii) beneficios de lesión que se le deban a terceros, (iv) ganancias de todas las reclamaciones resultantes de la responsabilidad de un tercero, pagaderas por cualquier parte, organización, abogado, etc. Para o por el Paciente, hasta que la cuenta del Paciente con el Proveedor por los servicios brindados sea pagada por completo al ser finalizados. El Paciente autoriza al Proveedor para aplicar y archivar todos los pagos referenciados a favor del Paciente, y que estos pagos sean directamente para el Proveedor.

El Paciente entiende que esta recibiendo servicios por parte del Proveedor (“Servicios”). EL PACIENTE es personalmente responsable por cualquier parte del recibo del Proveedor por los Servicios que queden pendientes. El Paciente acepta ejecutar todos los documentos necesarios para dirigir todos los beneficios de terceros y otros pagos por Servicios al Proveedor.

El Paciente entiende que el Proveedor tiene el derecho de divulgar a una agencia externa u abogado, toda la información personal y de la cuenta, necesario para recolectar pagos por los servicios brindados. En caso de demanda a la cuenta del Paciente, la jurisdicción exclusiva estará en los tribunales estatales y federales de North Carolina del Sur. El Paciente renuncia a cualquier objeción de jurisdicción personal y sede en North Carolina del Sur. El Paciente acepta pagar los gastos de abogados del Proveedor y los costos incurridos es la recolección de montos que se le deban al Proveedor.

En acordancia con el Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), al aceptar este documento, el Paciente reconoce que esta dando acceso a y ofrece una copia de la Noticia de Practicas Privadas para Apex Orthopaedics Spine & Neurology.

El Paciente autoriza al Proveedor a dejar Información de Salud Protegida ("PHI") relacionada con la atención del Paciente por correo de voz/correo electrónico/texto y asumirá responsabilidad para notificarle cuando la información cambie. El Paciente autoriza al Proveedor de dejar mensajes con la persona que el Paciente ha designado como su contacto de emergencia. El Paciente entiende que PHI usado o divulgado bajo esta Autorización puede ser objeto de re-divulgación por parte del recipiente y ya no estaría protegido por la ley Federal o Estatal. El Paciente entiende que tiene el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. El Paciente entiende que, para poder revocar la autorización, debe hacerlo por escrito y presentar la revocación al Proveedor. El Paciente entiende que la revocación no aplica a información que ya haya sido utilizada o divulgada por medio de esta autorización. El Paciente entiende que esta autorización es valida a menos que exista una notificación por escrito. El Paciente entiende que el Proveedor no necesita que el Paciente firme esta autorización como condición para proceder con el tratamiento a menos que la provisión de atención médica por parte del Proveedor tenga el único propósito de crear PHI para divulgarla a un tercero legalmente autorizado para recibir dicha información.

Al proporcionar un numero de teléfono, el Paciente autoriza SIS, cualquier medico tratante o proveedor medico al igual que cualquier otra entidad relacionada, agente, contratistas tales como programadores, cobradores de deudas y otro personal contratado (referido aquí como “Proveedor”) para contactar al Paciente por medio de mensajes de texto y cualquier otro aparato de marcación (marcador, sistema de marcación telefónica automática y/o sistema de reconocimiento de voz interactivo) y/o voz o mensaje artificial o pregrabado. El Paciente acepta que esas llamadas y/o mensajes automáticos puedan ser realizados a cualquier numero de teléfono (incluido numero de celular por el cual el Paciente pueda ser cobrado por la llamada) relacionado con el Paciente y obtener mediante cualquier fuente el numero personal del Paciente que haya proporcionado hoy, anteriormente, o en un futuro en conexión con los bienes medios y servicios y/o el registro del Paciente. Al proporcionar este consentimiento explicito, el Paciente renuncia a cualquier reclamo que pueda tener con dichas llamadas, incluidos reclamos bajo la ley federal y estatal y específicamente cualquier reclamo por medio del Telephone Consumer Protection Act, 47 U.S.C. § 227. Al proporcionar un numero de teléfono, el Paciente reconoce que es el propietario de la línea o tiene autorización de dar consentimiento para el uso de la línea telefónica.

Al proporcionar la dirección de correo electrónico del Paciente, ahora o en cualquier momento en el futuro con relación a los bienes y servicios médicos brindados al Paciente, el Paciente opta expresamente por recibir comunicaciones por correo electrónico del Proveedor relacionadas con los bienes o servicios médicos proporcionados, la cuenta del Paciente, y otros servicios financieros, clínicos, información educativa como noticias, cambios a las leyes de salud, cubrimiento medico, seguimiento medico y otros servicios, oportunidades, bienes. Al proporciona este consentimiento explicito, el Paciente renuncia a cualquier reclamo que pueda tener por recibir emails, incluido un reclamo bajo la ley federal o estatal, y cualquier reclamo bajo CAN-SPAM Act, 15 U.S.C. § 7701, et. seq. Al proporcionar una dirección de correo electrónico, el Paciente reconoce que es el suscriptor o dueño, y tiene autorización de usarla y proporcionar consentimiento para contactar la dirección de correo electrónico.

El Paciente entiende que al proporcionar un teléfono y/o dirección de correo electrónico no es una condición para recibir servicios médicos. El Paciente entiende que puede revocar el consentimiento de contactar en cualquier momento al dirigirse al Proveedor o utilizando el método de exclusión voluntaria que se identificará en la comunicación aplicable. El Paciente entiende que es su responsabilidad notificar al Proveedor de cualquier cambio de numero telefónico o dirección de correo electrónico.

ESTA NOTIFICACION DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE.

Esta Notificación de Privacidad se le proporciona como requisito de una ley federal, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés). Esta Notificación de Privacidad describe como podemos utilizar y divulgar su información medica para realizar tratamiento, pago y operaciones de salud medica o para otros propósitos permitidos o requeridos por la ley. También describe sub derecho de tener acceso y control a su información medica confidencial en algunos casos. Su “información medica confidencial” se define como cualquier información medica oral o escrita acerca de usted, incluido información demográfica que pueda ser utilizada para identificarlo. Esta es información medica que ha sido creada o recibida por su proveedor medico, que se relaciona a su pasada, presente o futura condición medica física o mental.

1. Usos y Divulgaciones de la Información Medica Confidencial

Las Organizaciones pueden usar su información medica confidencial para proporcionar tratamiento, obtener pago por tratamiento, y conducir operaciones medicas. Su información medica confidencial puede ser usada o divulgada únicamente para estos propósitos a menos que las instalaciones hayan obtenido su autorización, o el uso y divulgación es obtenido de lo contrario por medio de regulaciones privadas de HIPAA o ley estatal.

Divulgaciones de su información medica confidencial para los fines descritos en este Aviso de Privacidad podrá realizarse por escrito, de forma oral o por fax.

• Vamos a usar y divulgar su información medica confidencial para proporcionar, coordinar o manejar su servicio medico y otros servicios relacionados.
• Su información medica confidencial será utilizada de ser necesaria para obtener pago por los servicios brindados.
• Vamos a utilizar y divulgar su información medica confidencial de ser necesaria, para nuestras operaciones medicas para facilitar la función de Proveedor y proporcionar cuidado de calidad a todos los pacientes.
• Otros usos y Divulgaciones. Como parte del tratamiento, pago y operaciones medicas, vamos a usar y divulgar su información medica.

1. Usos y Divulgaciones mas allá del Tratamiento, Pago y Operaciones Medicas permitidas sin Autorización u Oportunidad de Objetar

Las reglas de privacidad Federal nos permiten usar y divulgar su información medica confidencial sin tener permiso u autorización por múltiples razones incluidas:

• Cuando es legalmente requerido.
• Cuando existen riesgos de salud publica.
• Para reportar sospechas de abuso, negligencia o violencia domestica.
• Para realizar actividades de vigilancia medica.
• En conexión con procedimientos judiciales y administrativos.
• Para fines de aplicación de la ley.
• Para fines investigativos.
• En el evento de una seria amenaza de salud o seguridad.
• Para fines de funciones gubernamentales
• Para fines de compensación de empleados.

Las instalaciones pueden divulgar su información medica información para cumplir con las leyes de compensación del trabajador o programas similares.

• USOS Y DIVULGACIONES PERMITIDOS SIN AUTORIZACION PERO CON OPORTUNIDAD DE OBJETAR

Podemos divulgar su información medica confidencial a un miembro de su familia si es importante que esa persona este enterada de su cuidado o pago relacionado con su salud. También podemos divulgar su información si tratamos de ubicar o notificar un miembro de su familia u otros involucrados con su cuidado. Usted puede objetar a estas divulgaciones. Si usted no objeta a estas divulgaciones, en el ejercicio de su juicio profesional, que es en el mejor de sus intereses, para que nosotros divulguemos información que es directamente relevante para la participación de esa persona en su atención, podemos divulgar su información médica protegida como se describe.

1. USOS Y DIVULGACIONES QUE USTED AUTORIZA

Aparte de lo indicado anteriormente, no divulgaremos su información de salud excepto con su autorización por escrito. Usted puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento excepto en la medida en que hayamos actuado confiando en la autorización. Requerimos específicamente su autorización por escrito para la comercialización o la venta de su información de salud protegida. Si nuestro centro mantiene notas de psicoterapia, necesitaremos su autorización por escrito para el uso o la divulgación de notas de psicoterapia que no sean del creador de esas notas, del centro para sus programas de capacitación o para que el centro se defienda en una acción legal iniciada.

1. SUS DERECHOS

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información medica:

• El derecho de inspeccionar y copiar su información medica confidencial. Usted puede inspeccionar y obtener una copia de su información medica confidencial que se encuentre en su registro establecido durante el tiempo que mantengamos la información de salud protegida. Un “conjunto de registros designado” contiene registros médicos y de facturación y cualquier otro registro que su cirujano y el centro utilicen para tomar decisiones sobre usted. Si la información en un "conjunto de registros designado" se mantiene electrónicamente, puede solicitar una copia electrónica en una forma y formato de su elección que sea fácilmente producible o, si la forma/formato no es fácilmente producible, se le dará una copia electrónica legible de manera oportuna que no exceda los 60 días. Sin embargo, según la ley federal, no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia; información recopilada con una anticipación razonable de, o para su uso en, una acción o procedimiento civil, penal o administrativo; y la información de salud protegida que está sujeta a una ley que prohíbe el acceso a la información de salud protegida. Según las circunstancias, es posible que tenga derecho a que se revise la decisión de denegar el acceso.

Podemos negar su solicitud para inspeccionar o copiar su información medica confidencial si en nuestro juicio profesional determinamos que la solicitud de acceso es probable que ponga en peligro su vida o seguridad o la de otra persona, o que pueda causar un daño sustancial a otra persona a la que se hace referencia en la información. Tiene derecho a solicitar una revisión de esta decisión.

Para inspeccionar y copiar su información medica, debe enviar una solicitud por escrito al Oficial de privacidad cuya información de contacto se encuentra en la última página de este Aviso de privacidad. Si envía una solicitud de su información, le podemos cobrar un monto por los costos de copia, envío u otros costos incurridos por nosotros para completar su solicitud. Comuníquese con nuestro custodio de registros médicos si tiene preguntas sobre el acceso a su registro médico.

2. El derecho de solicitar restricción en el uso y divulgación de su información medica confidencial. Usted puede solicitar que no usemos ni divulguemos ciertas partes de su información médica protegida con fines de tratamiento, pago y operación de atención médica. Usted puede solicitar que no archivemos un reclamo a su plan medico si se paga de su bolsillo una cantidad acordada. Usted puede solicitar que no divulguemos su información medica a miembros familiares o amigos que puedan estar involucrados en su cuidado o notificados con los propósitos descritos en la Notificación de Privacidad. Su solicitud debe especificar la restricción y a quien aplica. Estas instalaciones no están obligado a aceptar una restricción que usted puede solicitar a menos que su solicitud esté relacionada con una divulgación a un plan de salud por artículos o servicios que usted o alguien que no este en el plan de salud pagó en su totalidad, y la divulgación no es requerida por ley. Vamos a notificarle si decidimos negar su solicitud de restricción. Si las instalaciones no aceptan la solicitud de restricción, no utilizaremos o divulgaremos su información medica confidencial en violación de esa restricción a menos que sea necesario para proporcionar tratamiento de emergencia. Bajo ciertas circunstancias, podemos rescindir nuestro acuerdo con una restricción. Puede solicitar una restricción poniéndose en contacto con el Oficial de privacidad utilizando la información de contacto a continuación.
3. El derecho de enviar una solicitud para recibir comunicaciones confidenciales de nosotros por medios alternativos o en una localidad alternativa. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted de formas especificas. Responderemos a solicitudes razonables. Podemos condicionar este alojamiento solicitándole información sobre cómo se manejará el pago o la especificación de una dirección alternativa u otro método de contacto. No le pediremos que proporcione una explicación de su solicitud. Las solicitudes deben hacerse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad utilizando la información de contacto a continuación.
4. El derecho de solicitar enmiendas a su información confidencial. Usted puede solicitar una enmienda a su información medica confidencial sobre usted en un conjunto de registros designado durante el tiempo que mantengamos esta información. Su solicitud puede ser denegada si no creamos la PHI, si la enmienda no es parte del mantenimiento normal de registros de la PHI, y si la enmienda nunca se incluiría para su inspección por parte de ningún otro grupo si creemos que el registro es exacto y completo sin la enmienda. Si negamos la solicitud de enmienda, usted tiene derecho a presentarnos una declaración de desacuerdo y podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación. La solicitud de enmienda debe ser por escrito y dirigidas a nuestro Oficial de Privacidad cuya información de contacto se encuentra en la ultima pagina de esa Notificación de Privacidad. En esta solicitud por escrito, usted puede proporcionar una razón como soporte de la solicitud de enmienda.
5. El derecho a recibir una contabilidad. Tiene el derecho de solicitar una contabilidad de ciertas divulgaciones de su información medica confidencial hecha por la localidad. Este derecho aplica a las divulgaciones para fines distintos al tratamiento, pago u operaciones de atención médica como se describe en este Aviso de Privacidad. Tampoco estamos obligados a dar cuenta de las divulgaciones que usted solicitó, las divulgaciones que aceptó al firmar un formulario de autorización, las divulgaciones para un directorio de instalaciones, a amigos o familiares involucrados en su atención, o ciertas otras divulgaciones que se nos permite hacer sin su autorización. La solicitud de una rendición de cuentas debe hacerse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad. La solicitud debe especificar el tiempo buscado para la contabilidad. Las solicitudes de contabilidad no podrán efectuarse por períodos de tiempo superiores a seis años. Proporcionaremos el primer informe que solicite en cualquier período de 12 meses sin cargo. Las solicitudes posteriores de informes pueden estar sujetas a una tarifa razonable basada en el costo.
6. El derecho de obtener una fotocopia de la notificación. Si lo solicita, le proporcionaremos una copia en papel por separado de este aviso, incluso si ya ha recibido una copia del aviso o ha aceptado aceptar este aviso electrónicamente.
7. El PACIENTE entiende que por ley, los registros médicos pertenecen a Proveedor. El derecho a solicitar una copia de sus registros médicos de acuerdo con las leyes estatales y federales. Cualquier solicitud de copias de registros médicos en papel se procesará dentro de los 60 días.

1. NUESTROS DEBERES

El establecimiento está obligado por ley a mantener la privacidad de su información de salud e informarle cualquier violación de la información de salud protegida. También estamos obligados a proporcionarle este Aviso de privacidad de nuestros deberes y prácticas de privacidad. Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso y sus modificaciones periódicas. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este Aviso y hacer que las disposiciones del nuevo Aviso sean efectivas para toda la información de salud protegida futura que mantenemos. Si el establecimiento cambia este Aviso, publicaremos una notificación en cada oficina y proporcionaremos una copia de la Notificación revisada en nuestro sitio web.

• RECLAMOS

Usted tiene el derecho de expresar reclamos al establecimiento y el secretario de Salud y Servicios Humanos si considera que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede hacer un reclamo al establecimiento al contactar el Oficial de Privacidad o por escrito usando la información de contacto que se encuentra al final del documento. Le recomendamos que exprese cualquier inquietud que pueda tener con respecto a la privacidad de su información. Usted no será objeto de represalias de ninguna manera por presentar una queja.

• PERSONA DE CONTACTO

La persona de contacto del establecimiento para todos los asuntos relacionados con la privacidad del paciente y sus derechos bajo las normas federales de privacidad es el Oficial de Privacidad. La información sobre los asuntos cubiertos por este Aviso se puede solicitar comunicándose con el Oficial de Privacidad. Si cree que este centro ha violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja a:

Apex Orthopaedics Spine and Neurology

10502 Park Road, Ste 120

Charlotte, NC 28210

Telefono: 704-272-3880

Linea Anonima de Emergencia HIPPA: 844-333-0850

Si no puede resolver su problema, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, o llamando al 1-877 -696-6775.