Información Clínica

Nombre del Paciente(Required)

First Last

Fecha de nacimiento(Required)

Género(Required)

Altura (pulgadas)(Required)

Peso (libras)(Required)

Correo electrónico(Required)

Teléfono del paciente(Required)

Nombre del contacto de emergencia(Required)

First Last

Teléfono de contacto de emergencia(Required)

Dirección:*(Required)

Nombre de Calle Nombre de Calle 2 Ciudad Estado Codigo Postal País

Razón de la visita:(Required)

Subir identificación con foto

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Detalles De Lesiones

¿Su queja se debe a una lesión?(Required)

Alergias: enumere todas las alergias a medicamentos, ambientales, metales o joyas.

¿Tienes alguna alergia?(Required)

Detalles Del Medicamento

¿Actualmente está tomando algún medicamento?(Required)

Detalles De Hospitalización / Cirugía

Detalles De Hospitalización / Cirugía(Required)

Detalles Del Historial Médico Familiar

Miembro de la familia

Vivo o fallecido

Enfermedad medica

Miembro de la familia

Vivo o fallecido

Enfermedad medica

Miembro de la familia

Vivo o fallecido

Enfermedad medica

Detalles Del Hábito

¿Fumador actual de cigarrillos?(Required)

¿Ex fumador de cigarrillos?(Required)

¿Usuario de cigarillo electrico?(Required)

¿Usuario de nicotina?(Required)

¿Usuario de hierbas?(Required)

¿Bebes alcohol?(Required)

Detalles Del Diagnóstico

¿Reflujo ácido?(Required)

¿Cálculos renales?(Required)

COPD¿Embolo pulmonar?(Required)

¿Enfisema?(Required)

¿Úlcera estomacal?(Required)

¿Enfermedad de la arteria coronaria?(Required)

¿Diabético?(Required)

¿Cáncer?(Required)

¿Apnea del sueño?(Required)

¿Diálisis?(Required)

¿Utiliza CPAP?(Required)

¿EPOC?(Required)

¿Hipertensión?(Required)

¿HIV?(Required)

¿Coágulo de sangre en cualquier parte del cuerpo?(Required)

¿Insuficiencia cardíaca congestiva?(Required)

¿Hepatitis?(Required)

¿Ataque al corazón?(Required)

¿Enfermedad Renal Crónica?(Required)

¿Enfermedad de tiroides?(Required)

¿Colesterol alto?*(Required)

¿Tomas anticoagulantes?(Required)

Motivo:

Por cuánto tiempo:

Cualquier problema/condición médica no mencionada anteriormente:

Firma del paciente(Required)

Fecha(Required)

Información Clínica

Detalles De Lesiones

Alergias: enumere todas las alergias a medicamentos, ambientales, metales o joyas.

Detalles Del Medicamento

Detalles De Hospitalización / Cirugía

Detalles Del Historial Médico Familiar

Detalles Del Hábito

Detalles Del Diagnóstico

Charlotte

High Point

Raleigh

Rock Hill