"*" indicates required fields Clinical InformationNombre del Paciente* Primer Nombre Apellido Fecha de nacimiento* Month Day Year Género*MasculinoFemeninoPrefiero no especificarAltura (pulgadas)* Peso (libras)* Correo electrónico* Teléfono del paciente*Nombre del contacto de emergencia* Primer Nombre Apellido Teléfono de contacto de emergencia*Dirección:* Nombre de Calle Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Codigo Postal Razón de la visita:* Subir identificación con fotoAccepted file types: jpg, gif, png, pdf, tiff, doc, docx, , Max. file size: 8 MB.DETALLES DE LESIONES¿Su queja se debe a una lesión?*SíNoFecha de la lesion* MM slash DD slash YYYY ¿Fue la lesión por colisión de vehículos de motor?*SíNo¿Ocurrió la lesión en el trabajo?SíNoNombre del empleador Please state how the injury occuredAllergies: Please list all medication, environmental, metal or jewelry allergies¿Tienes alguna alergia?*NoSíAlergia #1 Reacción #1 Alergia #2 Reacción #2 Alergia #3 Reacción #3 DETALLES DEL MEDICAMENTO¿Actualmente está tomando algún medicamento?*NoYesMedicamento #1 Dosis #1 Medicamento #2 Dosis #2 Medicamento #3 Dosis #3 Medicamento #4 Dosis #4 Medicamento #5 Dosis #5 Medicamento #6 Dosis #6 DETALLES DE HOSPITALIZACIÓN / CIRUGÍADETALLES DE HOSPITALIZACIÓN / CIRUGÍA*NoYesTipo de cirugía #1 Fecha de la cirugía #1 Ubicación de la cirugía #1 Tipo de cirugía #2 Fecha de la cirugía #2 Ubicación de la cirugía #2 Tipo de cirugía #3 Fecha de la cirugía #3 Ubicación de la cirugía #3 DETALLES DEL HISTORIAL MÉDICO FAMILIARMiembro de la familiaMadreVivo o fallecidoVivoFallecidoN/AEnfermedad medica Miembro de la familiaPadreVivo o fallecidoVivoFallecidoN/AEnfermedad medica Miembro de la familiaHermanasVivo o fallecidoVivoFallecidoN/AEnfermedad medica DETALLES DEL HÁBITO¿Fumador actual de cigarrillos?*NoSíPaquetes por día* # de años* ¿Ex fumador de cigarrillos?*NoSíFecha para dejar de fumar* Month Day Year # de años* ¿Usuario de cigarillo electrico?*NoSí¿Usuario de nicotina?*NoSí¿Usuario de hierbas?*NoSí¿Bebes alcohol?*NoSí¿Con qué frecuencia?* DETALLES DEL DIAGNÓSTICO¿Reflujo ácido?*NoSí¿Cálculos renales?*NoSí¿Embolo pulmonar?*NoSí¿Enfisema?*NoSí¿Úlcera estomacal?*NoSí¿Enfermedad de la arteria coronaria?*NoSí¿Diabético?*NoSí¿Cuál es su % de Hgb A1c? ¿Cáncer?*NoSí¿Tipo de cáncer? ¿Apnea del sueño?*NoSí¿Diálisis?*NoSí¿Utiliza CPAP?*NoSí¿EPOC?*NoSí¿Hipertensión?*NoSí¿HIV?*NoSí¿Coágulo de sangre en cualquier parte del cuerpo?*NoSí¿Insuficiencia cardíaca congestiva?*NoSí¿Hepatitis?*NoSí¿Tuberculosis?*NoSí¿Asma?*NoSí¿Neuropatía diabética?*NoSí¿Ataque al corazón?*NoSí¿Enfermedad Renal Crónica?*NoSí¿Enfermedad de tiroides?*NoSí¿Colesterol alto?*NoSí¿Estás embarazada?*NoSí# de semanas ¿Tomas anticoagulantes?*NoSíMotivo: Por cuánto tiempo: Cualquier problema/condición médica no mencionada anteriormente: Firma del paciente*Fecha* MM slash DD slash YYYY