{"id":4915,"date":"2024-05-15T15:54:04","date_gmt":"2024-05-15T20:54:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.apexosn.com\/formularios-de-consentimiento\/"},"modified":"2024-05-25T05:21:52","modified_gmt":"2024-05-25T10:21:52","slug":"formularios-de-consentimiento","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.apexosn.com\/es\/formularios-de-consentimiento\/","title":{"rendered":"Formularios De Consentimiento"},"content":{"rendered":"\t\t<div data-elementor-type=\"wp-page\" data-elementor-id=\"4915\" class=\"elementor elementor-4915 elementor-3646\" data-elementor-post-type=\"page\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-e986832 e-con-full e-flex e-con e-parent\" data-id=\"e986832\" data-element_type=\"container\" data-e-type=\"container\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-b7cffb1 elementor-widget elementor-widget-template\" data-id=\"b7cffb1\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" 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id=\"field_3_1\" class=\"gfield gfield--type-section gfield--input-type-section gsection field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><h3 class=\"gsection_title\">CONDICIONES DEL SERVICIO Y CONSENTIMIENTO DEL TRATAMIENTO<\/h3><\/div><div id=\"field_3_3\" class=\"gfield gfield--type-html gfield--input-type-html gfield--width-full gfield_html gfield_html_formatted gfield_no_follows_desc field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><p><span lang=\"ES\">Con respecto al servicio prestado por <\/span>Apex Orthopaedics Spine &amp; Neurology <span lang=\"ES\">(\u201cProveedor\u201d), el representante actuando a favor del Paciente acepta lo siguiente: <\/span><\/p>\n<p><strong><span lang=\"ES\">1.Consentimiento a Tratamiento\/Servicios M\u00e9dicos de Rutina. <\/span><\/strong><span lang=\"ES\">El Paciente acepta la prestaci\u00f3n de Tratamiento\/Servicios M\u00e9dicos considerados necesarios y apropiados por el medico tratante u otro profesional, un empleado del Proveedor que solicite un tratamiento para el Paciente. El Tratamiento\/Servicios M\u00e9dicos deben ser realizados por \u201cProfesionales M\u00e9dicos\u201d (doctores, radi\u00f3logos, enfermeros, tecn\u00f3logos, t\u00e9cnicos, asistentes u otros profesionales m\u00e9dicos). El Paciente autoriza el medico tratante u otro profesional, empleados m\u00e9dicos del Proveedor y al Proveedor a dar Tratamiento\/Servicios M\u00e9dicos ordenados o requeridos por el medico tratante u otro empleado medico y aquellos que act\u00faen en su lugar. &nbsp;<strong>El consentimiento para recibir \u201cTratamiento\/Servicios M\u00e9dicos\u201d incluye, pero no excluye: atenci\u00f3n ambulatoria; ex\u00e1menes (MRI, Rayos X u otros); procedimientos de laboratorio; medicamentos; drogas; suministros; anestesia; procedimientos quir\u00fargicos y tratamientos m\u00e9dicos; grabaciones con prop\u00f3sito internos (Nombre del Paciente, identificaci\u00f3n, diagnostico, tratamiento, avance del tratamiento, educaci\u00f3n, seguridad) y otros servicios que reciba el Paciente. <\/strong>El Paciente consiente al tratamiento del Proveedor entendiendo que el Paciente va a dar informaci\u00f3n ver\u00eddica con respecto a sus lesiones, y va a cooperar si es transferido a otros m\u00e9dicos o instalaciones medicas para ex\u00e1menes o pruebas. El incumplimiento del plan medico puede resultar en la negaci\u00f3n de servicios futuros por parte del Proveedor. <\/span><\/p>\n<p><strong><span lang=\"ES\">2.Relacion Legal entre las Instalaciones y el Medico.<\/span><\/strong><span lang=\"ES\"> Apex Orthopaedics Spine &amp; Neurology, PLLC; Apex Orthopaedics Spine &amp; Neurology of South Carolina, LLC; Georgia Spine &amp; Orthopaedics, y Surgery Center of Roswell son instalaciones due\u00f1as del medico tratante y su medico tratante tiene un inter\u00e9s financiero en las instalaciones. El Paciente tiene el derecho de escoger donde quiere recibir tratamiento medico y quir\u00fargico incluido una instalaci\u00f3n donde el medico del Paciente tiene una relaci\u00f3n financiera. El Paciente no va a ser tratado diferente por parte de su medico si el Paciente decide usar una instalaci\u00f3n diferente. El medico del paciente puede dar informaci\u00f3n acerca de otros proveedores, si as\u00ed lo desea. Al aceptar este consentimiento, el Paciente reconoce que ha le\u00eddo y ha entendido la informaci\u00f3n anterior con respecto a las instalaciones del medico tratante. <\/span><\/p>\n<p><span lang=\"ES\">3.<strong>Explicacion de Riesgos y Tratamientos Alternativos. <\/strong>El Paciente reconoce que la practica de la medicina no es una ciencia exacta y que <strong>NO EXISTE GARANTIAS HECHAS AL PACIENTE<\/strong> con respecto al resultado de cualquier Tratamiento\/Servicio Medico. A pesar de ser realizado con regularidad sin ning\u00fan incidente, puede haber riesgos materiales asociados a cada uno de estos Tratamiento\/Servicio Medico. El Paciente entiende que no es posible hacer una lista de todos los riesgos por cada <strong>Tratamiento\/Servicio Medico<\/strong> y que este documento solo identifica los riesgos materiales mas comunes y las alternativas asociadas con el <strong>Tratamiento\/Servicio Medico<\/strong>. El Paciente tambi\u00e9n entiende que los Profesionales M\u00e9dicos pueden tener diferentes opiniones acerca de lo que constituye un riesgo material y <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos<\/strong> alternativos. Al firmar este documento: El Paciente consiente a Profesionales M\u00e9dicos para realizar <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos<\/strong> que consideren necesarios o deseables en el ejercicio de su juicio profesional, incluido aquellos <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos que sean improbables o innecesarios en el momento de firmar este consentimiento; <\/strong>el Paciente reconoce que el Paciente ha sido informado en t\u00e9rminos generales de la naturaleza y el prop\u00f3sito de los <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos; <\/strong>los riesgos materiales de los <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos<\/strong> y alternativas practicas a los <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos. <\/strong>Los <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos <\/strong>incluye, pero no se limita a lo siguiente:<\/span><\/p>\n<p><span lang=\"ES\">a) <strong>Jeringas<\/strong>, como inyecciones, l\u00edneas o inyecciones intravenosas. Los riesgos materiales a este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a da\u00f1o nervioso, infecci\u00f3n, filtraci\u00f3n (derrame de fluido en el tejido), cicatriz desfiguradora, perdida de funci\u00f3n del miembro, par\u00e1lisis, par\u00e1lisis parcial o muerte. Alternativas a las jeringas incluye medicamentos orales, rectales, nasales o t\u00f3picos (pueden ser menos efectivos). <\/span><\/p>\n<p><span lang=\"ES\">b) <strong>Ex\u00e1menes F\u00edsicos, Evaluaciones y Tratamientos<\/strong> como signos vitales, examinaci\u00f3n corporal interna, limpieza de heridas, vendaje de heridas, chequeo de rango de movimiento y otros procedimientos similares. Los riesgos materiales asociados a este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a reacciones al\u00e9rgicas, infecci\u00f3n, perdida de sangre severa, lesiones musculoesquel\u00e9ticas o internas, da\u00f1o nervioso, perdida de la funci\u00f3n del miembro, par\u00e1lisis, par\u00e1lisis parcial, cicatriz desfiguradora, complicaci\u00f3n del estado y muerte. Aparte de hacer modificaciones al procedimiento, no existen alternativas practicas.&nbsp; <\/span><\/p>\n<p><span lang=\"ES\">c) <strong>Administraci\u00f3n de Medicamentos<\/strong> v\u00eda oral, rectal, t\u00f3pica o a trav\u00e9s de los ojos, orejas, o fosas nasales del Paciente. Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a perforaci\u00f3n, punci\u00f3n, infecci\u00f3n, reacci\u00f3n al\u00e9rgica, da\u00f1o cerebral o muerte. Aparte de hacer modificaciones al procedimiento, no existen alternativas practicas.&nbsp; <\/span><\/p>\n<p><span lang=\"ES\">d) <strong>Insertar Tubos Internos<\/strong> v\u00eda oral, rectal, t\u00f3pica o a trav\u00e9s de los ojos, orejas, o fosas nasales del Paciente. Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a lesiones internas, sangrado, infecci\u00f3n, reacci\u00f3n al\u00e9rgica, perdida de control de la vejiga o dificultad urinaria despu\u00e9s de remover el cat\u00e9ter. No existen alternativas practicas a parte de dispositivos externos.<\/span><\/p>\n<p><span lang=\"ES\">e) <strong>Estudios Radiol\u00f3gicos<\/strong> tales como Rayos-X o MRI (Resonancias Magn\u00e9ticas). Los riesgos materiales asociados con este tipo de procedimientos incluyen, pero no se limita a exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n. Si el Paciente tiene preguntas o preocupaciones con respecto a estos <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos, <\/strong>el Paciente debe solicitar m\u00e1s informaci\u00f3n a su medico tratante. El Paciente entiende que su medico tratante puede solicitar la firma de documentos de consentimiento con respecto a estos u otros <strong>Tratamientos\/Servicios M\u00e9dicos. <\/strong><\/span><\/p>\n<p><strong><span lang=\"ES\">4) Practicantes M\u00e9dicos.<\/span><\/strong><span lang=\"ES\"> El Paciente reconoce que entre quienes pueden atender al Paciente en los consultorios\/cl\u00ednicas del Proveedor se encuentran m\u00e9dicos, enfermeros o personal medico practicante que se esta entrenando, que a menos que se solicite lo contrario, estar\u00e1 presente y participara en el cuidado del Paciente como parte de su educaci\u00f3n medica. Adem\u00e1s, puede estar presente un representante de ventas de productos m\u00e9dicos. Por la presente se otorga consentimiento para la presencia y participaci\u00f3n de las personas que el medico tratante considere apropiadas. <\/span><\/p>\n<p><strong><span lang=\"ES\">5) Autorizaci\u00f3n para Divulgar Informaci\u00f3n<\/span><\/strong><span lang=\"ES\">. El Proveedor esta autorizado a divulgar la informaci\u00f3n presente en el record medico del paciente. La informaci\u00f3n autorizada para ser divulgada incluye, pero no se limita a informaci\u00f3n de enfermedades infecciosas o contagiosas, tales como evaluaciones de VIH- SIDA, diagnostico o tratamiento; informaci\u00f3n acerca de abuso de alcohol o drogas o tratamiento de este, informaci\u00f3n psiqui\u00e1trica\/psicol\u00f3gica. El paciente renuncia a cualquier privilegio relacionado con dicha informaci\u00f3n confidencial. Los agentes y empleados del Proveedor quedan liberados de todas obligaciones, responsabilidades, danos, reclamos y gastos derivados de la divulgaci\u00f3n de informaci\u00f3n autorizada anteriormente. Las razones para divulgar el registro de un paciente incluyen, pero no se limitan a los seguros m\u00e9dicos, sus agentes, terceros y\/o el gobierno o agencias de servicios sociales que pueden pagar por los gastos m\u00e9dicos o de hospital, mandado por la ley, proveedores m\u00e9dicos alternativos, incluido agencias y servicios comunitarios, ordenado por el medico tratante o solicitado por el Paciente o la familia del Paciente para su tratamiento. <strong>EL PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA QUE LOS RECORDS MEDICOS DEL PACIANTE ESTARAN DISPONIBLES PARA TODOS LOS PROVEEDORES AFILIADOS Y PARA TODOS LOS PROVEEDORES DE REFERENCIA EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DE USO SIGNIFICATIVO<\/strong>. El Paciente tambi\u00e9n acepta que el Proveedor lo contacte v\u00eda telef\u00f3nica que puede resultar con sobrecargo para el Paciente, con el prop\u00f3sito de recolectar gastos m\u00e9dicos o realizar un servicio a la cuenta del Paciente. El Proveedor o sus agentes tambi\u00e9n pueden contactar al Paciente vida mensaje de texto, correo electr\u00f3nico o usando cualquier direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico que el Paciente haya dado. Los m\u00e9todos de contacto incluyen grabaciones pregrabadas, mensajes de voz y\/o el uso de un dispositivo autom\u00e1tico de marcaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p><strong><span lang=\"ES\">Validaci\u00f3n del documento.<\/span><\/strong><span lang=\"ES\"> El paciente entiende que una copia o versi\u00f3n electr\u00f3nica de este documento puede ser usado y es valido como original. El Paciente entiende que los profesionales m\u00e9dicos que participen en su cuidado se van a basar en el historial medico del Paciente, al igual que otra informaci\u00f3n obtenida del Paciente, la familia del Paciente u otros que tengan informaci\u00f3n acerca del Paciente, para determinar y recomendar tratamientos para el Paciente. Por lo tanto, el Paciente acepta dar informaci\u00f3n completa y ver\u00eddica acerca de su historial medico y condiciones de salud. <\/span><\/p>\n<p><span lang=\"ES\">El Paciente ha le\u00eddo, entendido y aceptado los t\u00e9rminos de este documento y la persona que firma es el Paciente, el representante legal del Paciente o una persona autorizado por el Paciente como el agente general a firmar este documento. <\/span><\/p><\/div><fieldset id=\"field_3_4\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-three-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_4'>\n                            \n                            <span id='input_3_4_3_container' class='name_first gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_4.3' id='input_3_4_3' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_4_3' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Primer Nombre<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                            <span id='input_3_4_6_container' class='name_last gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_4.6' id='input_3_4_6' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_4_6' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Apellido<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                        <\/div><\/fieldset><div id=\"field_3_5\" class=\"gfield gfield--type-date gfield--input-type-date gfield--input-type-datepicker gfield--datepicker-no-icon gfield--width-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_5'>Date<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><div class='ginput_container ginput_container_date'>\n                            <input name='input_5' id='input_3_5' type='text' value='' class='datepicker gform-datepicker mdy datepicker_no_icon gdatepicker-no-icon'   placeholder='mm\/dd\/aaaa' aria-describedby=\"input_3_5_date_format\" aria-invalid=\"false\" aria-required=\"true\"\/>\n                            <span id='input_3_5_date_format' class='screen-reader-text'>MM barra DD barra AAAA<\/span>\n                        <\/div>\n                        <input type='hidden' id='gforms_calendar_icon_input_3_5' class='gform_hidden' value='https:\/\/www.apexosn.com\/wp-content\/plugins\/gravityforms\/images\/datepicker\/datepicker.svg'\/><\/div><div id=\"field_3_6\" class=\"gfield gfield--type-signature gfield--input-type-signature gfield--width-full gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_6'>Signature<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><input type='hidden' value='' name='input_6' id='input_3_6_signature_filename'\/><div class='gfield_signature_ui_container gform-theme__no-reset--children' ><div id='input_3_6_Container' class='gfield_signature_container ginput_container' style='height:180px; 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Neurology (\u201cProveedor\u201d) esta licenciada para dispensar ciertos medicamentos (\u201cMedicamentos\u201d). El Paciente entiende que el Proveedor esta dispuesto a enviar por correo Medicamentos a la direcci\u00f3n de residencia del Paciente via Correo de Primera Clase. El Paciente entiende que existe un riesgo de que: (i) alguien robe los Medicamentos del buz\u00f3n de mensajer\u00eda del Paciente, (ii) un miembro familiar u otra persona autorizada recoja el correo del buz\u00f3n de mensajer\u00eda del Paciente y obtener los Medicamentos por error, (iii) Los Medicamentos se pierdan o sean robados en el transito de la oficina al buz\u00f3n de mensajer\u00eda del Paciente, o que (iv) Los Medicamentos sean enviados a la direcci\u00f3n equivocada. Adicionalmente, un riesgo colateral de mandar los Medicamentos por correo es que el la Informaci\u00f3n Confidencial de Salud del Paciente (ICSP) sea descubierta por una persona no autorizada. El Paciente entiende que el Proveedor no es responsable si al enviar los Medicamentos una persona no autorizada obtenga el ICSP o los Medicamentos. El Paciente acepta y autoriza al Proveedor de enviar por correo los Medicamentos del Paciente a su direcci\u00f3n de residencia, ya sabiendo los riesgos y aceptando responsabilidad de los mismos.<\/p>\n<p>ACEPTACION, CONSENTIMIENTO Y RENUNCIA<\/p>\n<p>El Paciente autoriza al Proveedor de enviar por correo a la direcci\u00f3n de residencia del Paciente, las prescripciones medicas. Este env\u00edo incluye el ICSP como el nombre del paciente, los medicamentos del Paciente y puede incluir informaci\u00f3n sensible acerca de la salud del Paciente. El Paciente entiende que si otra persona tiene acceso a la prescripci\u00f3n medica del Paciente, esa persona podr\u00e1 ver el ICSP. Si el Paciente no quiere aceptar ese riesgo, el Paciente no debe autorizar al Proveedor de enviar por correo la prescripci\u00f3n del Paciente.<\/p>\n<p>El Paciente acepta estos riesgos y acepta que el Proveedor env\u00ede por correo la prescripci\u00f3n del Paciente v\u00eda correo de Primera Clase. El Paciente acepta informar inmediatamente al Proveedor si cambia de direcci\u00f3n de residencia. El Paciente no responsabilizara al Proveedor si el ICSP lo ve una persona no autorizada o alguien recoge los medicamentos del Paciente sin tener autorizaci\u00f3n. EL PACIENTE LIBERA, RENUNCIA Y PROMETO NO TOMAR ACCION LEGAL O PRESENTAR UN RECLAMO DE NINGUN TIPO EN CONTRA DEL PROVEEDOR POR PERDIDA, O DANO RELACIONADO CON EL ENVIO DE MEDICAMENTOS A LA DIRECCION DE RESIDENCIA ESTABLECIDA.<\/p>\n<p>Este documento obtiene hechos y riesgos involucrados al recibir los Medicamentos del Paciente por correo. Al aceptar este documento, el Paciente confirma que ha le\u00eddo, entendido y acepta estos T\u00e9rminos de Uso al recibir los Medicamentos por correo.<\/p><\/div><fieldset id=\"field_3_12\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-three-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_12'>\n                            \n                            <span id='input_3_12_3_container' class='name_first gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n  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<div class='gform_page_fields'>\n                        <div id='gform_fields_3_3' class='gform_fields top_label form_sublabel_below description_below validation_below'><div id=\"field_3_19\" class=\"gfield gfield--type-section gfield--input-type-section gsection field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><h3 class=\"gsection_title\">CONSENTIMIENTO DE FARMACIA<\/h3><\/div><div id=\"field_3_21\" class=\"gfield gfield--type-html gfield--input-type-html gfield--width-full gfield_html gfield_html_formatted gfield_no_follows_desc field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><p>Entiendo que, bajo mi direcci\u00f3n, mi Proveedor transmitir\u00e1 mis recetas electr\u00f3nicamente, seg\u00fan lo permitido, a la farmacia que yo delego como mi principal proveedor de farmacia.&nbsp;Los datos de prescripci\u00f3n recopilados se almacenar\u00e1n en el sistema de registros m\u00e9dicos electr\u00f3nicos de la pr\u00e1ctica del Proveedor y se convertir\u00e1n en parte de mi registro m\u00e9dico personal.&nbsp;Por la presente doy permiso para permitir que el Proveedor obtenga mi historial de medicamentos de mi farmacia, mis planes de salud y mis otros proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica.&nbsp;Al firmar este consentimiento, doy permiso al proveedor para recopilar y doy permiso a mi farmacia y a mi aseguradora de salud para divulgar informaci\u00f3n sobre mis recetas que han sido surtidas en cualquier farmacia o cubiertas por cualquier plan de salud.Esto incluye recetas para tratar el SIDA\/VIH y medicamentos utilizados para tratar problemas de salud mental.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A INFORMACI\u00d3N QUE HE PROPORCIONADO ES VERDADERA, PRECISA Y COMPLETA A LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y HABILIDAD. HE LE\u00cdDO\/COMPLETADO O ME HAN LE\u00cdDO\/COMPLETADO ESTE FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO Y SE HA EXPLICADO A MI SATISFACCI\u00d3N Y SE APLICA A TODOS LOS PROFESIONALES M\u00c9DICOS EMPLEADOS POR EL PROVEEDOR.<\/p><\/div><fieldset id=\"field_3_22\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-three-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_22'>\n                            \n                            <span id='input_3_22_3_container' class='name_first gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_22.3' id='input_3_22_3' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_22_3' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Primer Nombre<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                            <span id='input_3_22_6_container' class='name_last gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_22.6' id='input_3_22_6' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_22_6' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Apellido<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                        <\/div><\/fieldset><div id=\"field_3_23\" class=\"gfield gfield--type-date gfield--input-type-date gfield--input-type-datepicker gfield--datepicker-no-icon gfield--width-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_23'>Date<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><div class='ginput_container ginput_container_date'>\n                            <input name='input_23' id='input_3_23' type='text' value='' class='datepicker gform-datepicker mdy datepicker_no_icon gdatepicker-no-icon'   placeholder='mm\/dd\/aaaa' aria-describedby=\"input_3_23_date_format\" aria-invalid=\"false\" aria-required=\"true\"\/>\n                            <span id='input_3_23_date_format' class='screen-reader-text'>MM barra DD barra AAAA<\/span>\n                        <\/div>\n                        <input type='hidden' id='gforms_calendar_icon_input_3_23' class='gform_hidden' value='https:\/\/www.apexosn.com\/wp-content\/plugins\/gravityforms\/images\/datepicker\/datepicker.svg'\/><\/div><div id=\"field_3_24\" class=\"gfield gfield--type-signature gfield--input-type-signature gfield--width-full gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_24'>Signature<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><input type='hidden' value='' name='input_24' id='input_3_24_signature_filename'\/><div class='gfield_signature_ui_container gform-theme__no-reset--children' ><div id='input_3_24_Container' class='gfield_signature_container ginput_container' style='height:180px; width:600px; ' ><canvas id='input_3_24' width='600' height='180' style='border-style: Dashed; border-width: 1px; border-color: #0D4A5D; background-color:#FFFFFF; cursor: url(https:\/\/www.apexosn.com\/wp-content\/plugins\/gravityformssignature\/assets\/img\/pen.cur), pointer;'><\/canvas><\/div><div id='input_3_24_toolbar' style='margin:5px 0;position:relative;height:20px;width:600px;max-width:100%;'><img id = 'input_3_24_resetbutton' src='data:image\/png;base64,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' style='cursor:pointer;float:right;height:24px;width:24px;border:0px solid transparent' alt='Clear Signature' \/ ><\/div><input type='hidden' id='input_3_24_data' name='input_3_24_data' value=''><\/div><\/div><\/div>\n                    <\/div>\n                    <div class='gform-page-footer gform_page_footer top_label'>\n                        <input type='button' id='gform_previous_button_3_60' class='gform_previous_button gform-theme-button gform-theme-button--secondary button' onclick='gform.submission.handleButtonClick(this);' data-submission-type='previous' value='Previous'  \/> <input type='button' id='gform_next_button_3_60' class='gform_next_button gform-theme-button button' onclick='gform.submission.handleButtonClick(this);' data-submission-type='next' value='Next'  \/> \n                    <\/div>\n                <\/div>\n                <div id='gform_page_3_4' class='gform_page' data-js='page-field-id-60' style='display:none;'>\n                    <div class='gform_page_fields'>\n                        <div id='gform_fields_3_4' class='gform_fields top_label form_sublabel_below description_below validation_below'><div id=\"field_3_27\" class=\"gfield gfield--type-section gfield--input-type-section gsection field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><h3 class=\"gsection_title\">ASIGNACION DE BENEFICIOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE<\/h3><\/div><div id=\"field_3_28\" class=\"gfield gfield--type-html gfield--input-type-html gfield--width-full gfield_html gfield_html_formatted gfield_no_follows_desc field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><p>El Paciente asigna a Apex Orthopaedics Spine &amp; Neurology (\u201cProveedor\u201d) como su representante autorizado y agente de cobro con el derecho de reclamar pagas por beneficios, , y tomar todos y cada uno de los pasos necesarios incluidos apelaciones administrativas, solicitar liberaci\u00f3n de informaci\u00f3n y remedios, presentar demandas y todas las causas de acci\u00f3n totalmente en mi posici\u00f3n para el pago de beneficios de todos los beneficios m\u00e9dicos que de otro modo serian pagados por el Paciente por servicios m\u00e9dicos, tratamientos, terapias, y\/o medicamentos proporcionados por el Proveedor en el Plan. El paciente asigna al Proveedor como su agente de cobro y\/o los asociados de negocios del Paciente, los derechos del Paciente, titulo, y en relaci\u00f3n con la recuperaci\u00f3n de, todos y cada uno de los intereses de los beneficios que el Paciente tiene derecho a recibir en virtud del Plan o p\u00f3liza de seguro y autoriza al Proveedor para divulgar toda la informaci\u00f3n medica que sea necesario para obtener los beneficios y reclamos del Paciente. El Paciente certifica que la informaci\u00f3n del seguro medico que proporciono es ver\u00eddica y que el Paciente es responsable de mantenerla actualizada. El Paciente autoriza al Proveedor de hacer reclamos a nombre del Paciente para el beneficio del plan a ser pagado en pleno cumplimiento de las leyes vigentes. Por la presente, el Paciente tambi\u00e9n instruye a su plan de beneficios (o su administrador) a pagar directamente al Proveedor por los servicios prestados al Paciente. Por la presente, el Paciente instruye y ordena a su plan de beneficios (o a su administrador) que proporcione la documentaci\u00f3n del plan rector que indique dicha no asignaci\u00f3n al Paciente y al Proveedor previa solicitud y su posici\u00f3n con respecto a las leyes vigentes. Con la prueba de la no asignaci\u00f3n, el Paciente instruye a su plan de beneficios a hacer un cheque a nombre del Paciente y enviado por correo directamente al Proveedor. El Paciente entiende que existen protecciones federales y estatales al consumidor que protegen a proveedores fuera de la red que pueden estar asociados con la atenci\u00f3n o la cirug\u00eda del paciente, que el Paciente es responsable de los co-pagos, co-seguros, y deducibles a no m\u00e1s de la tasa de participaci\u00f3n en los costos dentro de la red del paciente. El Paciente entiende, acepta y certifica que el Paciente esta obligado a pagar el cargo y factura por cargos de servicio global, independientemente de si los servicios anteriores est\u00e1n cubiertos por el plan o el seguro de salud del Paciente. El Paciente entiende que \u201cDeducible\u201d se define seg\u00fan el Uniform Glossary from ERISA &amp; the Patient Protection &amp; Affordable Care Act (\u201cACA\u201d) como: \u201cEl monto [Paciente] debe por los servicios m\u00e9dicos, seguro medico o cobertura de plan,\u201d y que el Paciente no tiene ning\u00fan conocimiento de un plan exclusivo o una limitaci\u00f3n de cobro por los servicios m\u00e9dicos otorgados por el proveedor mencionado, en caso de que el Paciente no pueda pagar el 100% del deducible. El Paciente entiende que los pagos se vencen en el momento del servicio a menos que se aplique un descuento PPO o ACA una vez que el reclamo de beneficios del paciente se procese en pleno cumplimiento de los t\u00e9rminos del plan y las leyes vigentes. El Paciente entiende que esta completamente protegido en contra de costos m\u00e9dicos inesperados o cargos por la ACA aplicable de mi proveedor o la pol\u00edtica de descuento por indigencia, incluyendo cualquier descuento PPO arbitrario y caprichoso o sin quejas de los Descuentos de reajuste de precios recibidos del plan de seguro m\u00e9dico del Paciente. La satisfacci\u00f3n del Paciente esta garantizada en conexi\u00f3n con los esfuerzos razonables del Proveedor de recolectar o hacer determinaci\u00f3n de las calificaciones de descuento de ACA basadas \u00fanicamente en la capacidad \u00fanica del paciente para pagar y la necesidad de salud individual. Por la presente, el Paciente asigna los cargos facturados por los servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica prestados como reclamos legales del Paciente al Proveedor mencionado anteriormente como pago completo, como representante autorizado del Paciente y reclamante de ERISA o ACA, para reclamar o buscar legalmente el pago adecuado de los beneficios de mi plan de salud o seguro.<\/p>\n<p>De ahora en adelante, el Paciente asigna y autoriza al Proveedor, su abogado u otro negocio asociado y el representante autorizado del Paciente a : (1) divulgar cualquier informaci\u00f3n necesario para el plan de beneficios m\u00e9dicos del Paciente (o su administrador) con respecto a las enfermedades del Paciente y tratamientos ; (2) procesar reclamos del seguro generados durante el curso del tratamiento o examinaci\u00f3n; (3) a archivar y participar en cualquier proceso de revisi\u00f3n administrativa o judicial; (4) a proporcionar al Proveedor y sus abogados, los pagos y presentar una demanda por los beneficios, y cualquier incumplimiento fiduciario y todas las causas de acci\u00f3n, totalmente en nombre del Paciente; (5) para presentar un reclamo de beneficios y recuperar todas las sanciones aplicables por cualquier incumplimiento fiduciario y todas las causas de acci\u00f3n disponibles bajo ERISA y la Secci\u00f3n 502, 27 \u00a7 USC 1132(a); (5) a presentarlos pagos de beneficios necesarios, apelar derechos, remedios y todas las causas de acci\u00f3n, en el nombre del Paciente; (7) a presentar un reclamo por beneficios y recuperar todas las sanciones aplicables por cualquier incumplimiento fiduciario o incumplimiento por parte del plan del Paciente, su fiduciario y\/o su administrador de reclamos de cumplir con el 29 USC \u00a7 1132 y (8) a permitir una fotocopia de la firma del Paciente para ser usada en el proceso de reclamos del seguro. Esta autorizaci\u00f3n incluye todos los pagos de los beneficios, derechos, remedios adeudados en virtud del plan o pol\u00edtica de salud y bienestar vigente del paciente, para incluir todos los beneficios a los que tiene derecho por todos los servicios prestados y ordenados por el m\u00e9dico tratante del Paciente. Esta autorizaci\u00f3n se mantendr\u00e1 en efecto hasta que todos los beneficios sean pagados en cumplimiento de las leyes federales y estatales. El Paciente confirma y ratifica todas las acciones tomadas por parte del Proveedor del Paciente, sus abogados o designados para solicitar, archivar y obtener informaci\u00f3n de apelaciones, tomar medidas legales u otros derechos, en el nombre del Paciente. Adem\u00e1s, el Paciente autoriza al administrador del plan, fiduciario, aseguradora, y\/o al abogado a divulgar el nombre del proveedor medico mencionado anteriormente o el designado asociado en todos y cada uno de los Planes relevantes y documentos de reclamo, solicitar divulgaci\u00f3n de informaci\u00f3n, completar p\u00f3lizas de seguro, y\/o informaci\u00f3n de negociaciones a petici\u00f3n del Proveedor, sus abogados o designados asociados con el prop\u00f3sito de asegurar y reclamar dichos beneficios m\u00e9dicos. El Paciente autoriza la divulgaci\u00f3n de la informaci\u00f3n medica confidencial al representante autorizado del Paciente para asegurar y reclamar los beneficios m\u00e9dicos (1) obtener informaci\u00f3n o presentar evidencia con respecto al reclamo en la misma medida que el Paciente (2) hacer declaraciones sobre hechos o leyes; (3) actuar como el representante autorizado del Paciente con respecto al archivo, dar o recibir noticia de cualquier reclamo, o proceso de apelaci\u00f3n, para incluir cualquier revisi\u00f3n externa por parte del proceso de revisi\u00f3n externa estatal y federal aplicable. Yo entiendo que ser\u00e9 financieramente responsable por todos los costos acumulados para la recolecci\u00f3n de tarifas de agencia. Tarifas administrativas, tarifas de abogados y gastos de corte incurrido por el proveedor mencionado anteriormente por cualquier cuenta morosa que requiera asistencia de cobranza externa con todo el peso de la ley. El Paciente entiende que la revocaci\u00f3n de este nombramiento no va a afectar cualquier acci\u00f3n tomada con base a este nombramiento antes de que se reciba el aviso de revocaci\u00f3n por escrito del paciente. A menos de que se haga una revocaci\u00f3n por escrito, este nombramiento es valido para todas y cada una de las revisiones administrativas y judiciales del Paciente bajo el plan o pol\u00edtica de gobierno del Paciente y en la mayor medida permitida por la ley. El Paciente al firmar este documento confirma el nombramiento del representante autorizado, el alcance de la autoridad del representante autorizado del Paciente y la opci\u00f3n de revocar este nombramiento.<\/p>\n<p>El Paciente entiende que el Proveedor intentar\u00e1 obtener informaci\u00f3n de elegibilidad, autorizaciones y referencias en nombre del paciente. El Paciente entiende que es en su inter\u00e9s verificar con su aseguradora cuales son los beneficios del Paciente y si el Proveedor se encuentra en el plan del Paciente. El Proveedor no garantiza beneficio o cobertura en el momento del servicio. El Paciente tambi\u00e9n entiende que cualquier monto no pago por parte del seguro medico del Paciente o plan, es la responsabilidad del Paciente y dicho monto debe pagarse en el momento del servicio.<\/p>\n<p>El Paciente asigna y autoriza el pago directo al Proveedor de: (i) cualquier seguro medico privado, (ii) pagos m\u00e9dicos del seguro, (iii) beneficios de lesi\u00f3n que se le deban a terceros, (iv) ganancias de todas las reclamaciones resultantes de la responsabilidad de un tercero, pagaderas por cualquier parte, organizaci\u00f3n, abogado, etc. Para o por el Paciente, hasta que la cuenta del Paciente con el Proveedor por los servicios brindados sea pagada por completo al ser finalizados. El Paciente autoriza al Proveedor para aplicar y archivar todos los pagos referenciados a favor del Paciente, y que estos pagos sean directamente para el Proveedor.<\/p><\/div><fieldset id=\"field_3_29\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-three-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_29'>\n                            \n                            <span id='input_3_29_3_container' class='name_first gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_29.3' id='input_3_29_3' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_29_3' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Primer Nombre<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                            <span id='input_3_29_6_container' class='name_last gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_29.6' id='input_3_29_6' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_29_6' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Apellido<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                        <\/div><\/fieldset><div id=\"field_3_30\" class=\"gfield gfield--type-date gfield--input-type-date gfield--input-type-datepicker gfield--datepicker-no-icon gfield--width-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_30'>Date<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><div class='ginput_container ginput_container_date'>\n                            <input name='input_30' id='input_3_30' type='text' value='' class='datepicker gform-datepicker mdy datepicker_no_icon gdatepicker-no-icon'   placeholder='mm\/dd\/aaaa' aria-describedby=\"input_3_30_date_format\" aria-invalid=\"false\" aria-required=\"true\"\/>\n                            <span id='input_3_30_date_format' class='screen-reader-text'>MM barra DD barra AAAA<\/span>\n                        <\/div>\n                        <input type='hidden' id='gforms_calendar_icon_input_3_30' class='gform_hidden' value='https:\/\/www.apexosn.com\/wp-content\/plugins\/gravityforms\/images\/datepicker\/datepicker.svg'\/><\/div><div id=\"field_3_31\" class=\"gfield gfield--type-signature gfield--input-type-signature gfield--width-full gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_31'>Signature<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><input type='hidden' value='' name='input_31' id='input_3_31_signature_filename'\/><div class='gfield_signature_ui_container gform-theme__no-reset--children' ><div id='input_3_31_Container' class='gfield_signature_container ginput_container' style='height:180px; 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EL PACIENTE es personalmente responsable por cualquier parte del recibo del Proveedor por los Servicios que queden pendientes. El Paciente acepta ejecutar todos los documentos necesarios para dirigir todos los beneficios de terceros y otros pagos por Servicios al Proveedor.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>El Paciente entiende que el Proveedor tiene el derecho de divulgar a una agencia externa u abogado, toda la informaci\u00f3n personal y de la cuenta, necesario para recolectar pagos por los servicios brindados. En caso de demanda a la cuenta del Paciente, la jurisdicci\u00f3n exclusiva estar\u00e1 en los tribunales estatales y federales de North Carolina del Sur. El Paciente renuncia a cualquier objeci\u00f3n de jurisdicci\u00f3n personal y sede en North Carolina del Sur. El Paciente acepta pagar los gastos de abogados del Proveedor y los costos incurridos es la recolecci\u00f3n de montos que se le deban al Proveedor.<\/p><\/div><fieldset id=\"field_3_34\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-three-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_34'>\n                            \n                            <span id='input_3_34_3_container' class='name_first gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n      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gfield--type-section gfield--input-type-section gsection field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><h3 class=\"gsection_title\">RECONOCIMIENTO DE HIPPA<\/h3><\/div><fieldset id=\"field_3_45\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-three-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_45'>\n                            \n                            <span 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field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_44'>Signature<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><input type='hidden' value='' name='input_44' id='input_3_44_signature_filename'\/><div class='gfield_signature_ui_container gform-theme__no-reset--children' ><div id='input_3_44_Container' class='gfield_signature_container ginput_container' style='height:180px; width:600px; ' ><canvas id='input_3_44' width='600' height='180' style='border-style: Dashed; border-width: 1px; border-color: #0D4A5D; background-color:#FFFFFF; cursor: url(https:\/\/www.apexosn.com\/wp-content\/plugins\/gravityformssignature\/assets\/img\/pen.cur), pointer;'><\/canvas><\/div><div id='input_3_44_toolbar' style='margin:5px 0;position:relative;height:20px;width:600px;max-width:100%;'><img id = 'input_3_44_resetbutton' 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la cual el Paciente es incapaz de firmar:<\/label><div class='ginput_container ginput_container_text'><input name='input_38' id='input_3_38' type='text' value='' class='large'      aria-invalid=\"false\"   \/><\/div><\/div><\/div>\n                    <\/div>\n                    <div class='gform-page-footer gform_page_footer top_label'>\n                        <input type='button' id='gform_previous_button_3_63' class='gform_previous_button gform-theme-button gform-theme-button--secondary button' onclick='gform.submission.handleButtonClick(this);' data-submission-type='previous' value='Previous'  \/> <input type='button' id='gform_next_button_3_63' class='gform_next_button gform-theme-button button' onclick='gform.submission.handleButtonClick(this);' data-submission-type='next' value='Next'  \/> \n                    <\/div>\n                <\/div>\n                <div id='gform_page_3_7' class='gform_page' data-js='page-field-id-63' style='display:none;'>\n                    <div class='gform_page_fields'>\n                        <div id='gform_fields_3_7' class='gform_fields top_label form_sublabel_below description_below validation_below'><div id=\"field_3_57\" class=\"gfield gfield--type-section gfield--input-type-section gsection field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><h3 class=\"gsection_title\">COMUNICACION AUTORIZADA DEL PACIENTE<\/h3><\/div><fieldset id=\"field_3_47\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-full gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_47'>\n                            \n                            <span id='input_3_47_3_container' class='name_first gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_47.3' id='input_3_47_3' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_47_3' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Primer Nombre<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                            <span id='input_3_47_6_container' class='name_last gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_47.6' id='input_3_47_6' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                               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class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_49'>C\u00f3nyuge \/ otro: nombre y apellido:<\/label><div class='ginput_container ginput_container_text'><input name='input_49' id='input_3_49' type='text' value='' class='large'      aria-invalid=\"false\"   \/><\/div><\/div><div id=\"field_3_52\" class=\"gfield gfield--type-phone gfield--input-type-phone gfield--width-half gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_52'>Numero de tel\u00e9fono celular:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><div class='ginput_container ginput_container_phone'><input name='input_52' id='input_3_52' type='tel' value='' class='large'   aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\"   \/><\/div><\/div><div id=\"field_3_53\" class=\"gfield gfield--type-phone gfield--input-type-phone gfield--width-half field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_53'>Numero de tel\u00e9fono celular #2:<\/label><div class='ginput_container ginput_container_phone'><input name='input_53' id='input_3_53' type='tel' value='' class='large'    aria-invalid=\"false\"   \/><\/div><\/div><div id=\"field_3_54\" class=\"gfield gfield--type-email gfield--input-type-email gfield--width-half gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_54'>Direcci\u00f3n de Correo Electr\u00f3nico:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><div class='ginput_container ginput_container_email'>\n                            <input name='input_54' id='input_3_54' type='email' value='' class='large'    aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\"  \/>\n                        <\/div><\/div><div id=\"field_3_55\" class=\"gfield gfield--type-email gfield--input-type-email gfield--width-half field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_55'>Direcci\u00f3n de Correo Electr\u00f3nico #2:<\/label><div class='ginput_container ginput_container_email'>\n                            <input name='input_55' id='input_3_55' type='email' value='' class='large'     aria-invalid=\"false\"  \/>\n                        <\/div><\/div><div id=\"field_3_56\" class=\"gfield gfield--type-html gfield--input-type-html gfield--width-full gfield_html gfield_html_formatted gfield_no_follows_desc field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><p>El Paciente autoriza al Proveedor a dejar Informaci\u00f3n de Salud Protegida (\"PHI\") relacionada con la atenci\u00f3n del Paciente por correo de voz\/correo electr\u00f3nico\/texto y asumir\u00e1 responsabilidad para notificarle cuando la informaci\u00f3n cambie. El Paciente autoriza al Proveedor de dejar mensajes con la persona que el Paciente ha designado como su contacto de emergencia. El Paciente entiende que PHI usado o divulgado bajo esta Autorizaci\u00f3n puede ser objeto de re-divulgaci\u00f3n por parte del recipiente y ya no estar\u00eda protegido por la ley Federal o Estatal. El Paciente entiende que tiene el derecho de revocar esta autorizaci\u00f3n en cualquier momento. El Paciente entiende que, para poder revocar la autorizaci\u00f3n, debe hacerlo por escrito y presentar la revocaci\u00f3n al Proveedor. El Paciente entiende que la revocaci\u00f3n no aplica a informaci\u00f3n que ya haya sido utilizada o divulgada por medio de esta autorizaci\u00f3n. El Paciente entiende que esta autorizaci\u00f3n es valida a menos que exista una notificaci\u00f3n por escrito. El Paciente entiende que el Proveedor no necesita que el Paciente firme esta autorizaci\u00f3n como condici\u00f3n para proceder con el tratamiento a menos que la provisi\u00f3n de atenci\u00f3n m\u00e9dica por parte del Proveedor tenga el \u00fanico prop\u00f3sito de crear PHI para divulgarla a un tercero legalmente autorizado para recibir dicha informaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Al proporcionar un numero de tel\u00e9fono, el Paciente autoriza SIS, cualquier medico tratante o proveedor medico al igual que cualquier otra entidad relacionada, agente, contratistas tales como programadores, cobradores de deudas y otro personal contratado (referido aqu\u00ed como \u201cProveedor\u201d) para contactar al Paciente por medio de mensajes de texto y cualquier otro aparato de marcaci\u00f3n (marcador, sistema de marcaci\u00f3n telef\u00f3nica autom\u00e1tica y\/o sistema de reconocimiento de voz interactivo) y\/o voz o mensaje artificial o pregrabado. El Paciente acepta que esas llamadas y\/o mensajes autom\u00e1ticos puedan ser realizados a cualquier numero de tel\u00e9fono (incluido numero de celular por el cual el Paciente pueda ser cobrado por la llamada) relacionado con el Paciente y obtener mediante cualquier fuente el numero personal del Paciente que haya proporcionado hoy, anteriormente, o en un futuro en conexi\u00f3n con los bienes medios y servicios y\/o el registro del Paciente. Al proporcionar este consentimiento explicito, el Paciente renuncia a cualquier reclamo que pueda tener con dichas llamadas, incluidos reclamos bajo la ley federal y estatal y espec\u00edficamente cualquier reclamo por medio del Telephone Consumer Protection Act, 47 U.S.C. \u00a7 227. Al proporcionar un numero de tel\u00e9fono, el Paciente reconoce que es el propietario de la l\u00ednea o tiene autorizaci\u00f3n de dar consentimiento para el uso de la l\u00ednea telef\u00f3nica.<\/p>\n<p>Al proporcionar la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico del Paciente, ahora o en cualquier momento en el futuro con relaci\u00f3n a los bienes y servicios m\u00e9dicos brindados al Paciente, el Paciente opta expresamente por recibir comunicaciones por correo electr\u00f3nico del Proveedor relacionadas con los bienes o servicios m\u00e9dicos proporcionados, la cuenta del Paciente, y otros servicios financieros, cl\u00ednicos, informaci\u00f3n educativa como noticias, cambios a las leyes de salud, cubrimiento medico, seguimiento medico y otros servicios, oportunidades, bienes. Al proporciona este consentimiento explicito, el Paciente renuncia a cualquier reclamo que pueda tener por recibir emails, incluido un reclamo bajo la ley federal o estatal, y cualquier reclamo bajo CAN-SPAM Act, 15 U.S.C. \u00a7 7701, et. seq. Al proporcionar una direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico, el Paciente reconoce que es el suscriptor o due\u00f1o, y tiene autorizaci\u00f3n de usarla y proporcionar consentimiento para contactar la direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico.<\/p>\n<p>El Paciente entiende que al proporcionar un tel\u00e9fono y\/o direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico no es una condici\u00f3n para recibir servicios m\u00e9dicos. El Paciente entiende que puede revocar el consentimiento de contactar en cualquier momento al dirigirse al Proveedor o utilizando el m\u00e9todo de exclusi\u00f3n voluntaria que se identificar\u00e1 en la comunicaci\u00f3n aplicable. El Paciente entiende que es su responsabilidad notificar al Proveedor de cualquier cambio de numero telef\u00f3nico o direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico.<\/p><\/div><fieldset id=\"field_3_64\" class=\"gfield gfield--type-name gfield--input-type-name gfield--width-three-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><legend class='gfield_label gform-field-label gfield_label_before_complex' >Nombre del Paciente:<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/legend><div class='ginput_complex ginput_container ginput_container--name no_prefix has_first_name no_middle_name has_last_name no_suffix gf_name_has_2 ginput_container_name gform-grid-row' id='input_3_64'>\n                            \n                            <span id='input_3_64_3_container' class='name_first gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_64.3' id='input_3_64_3' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_64_3' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Primer Nombre<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                            <span id='input_3_64_6_container' class='name_last gform-grid-col gform-grid-col--size-auto' >\n                                                    <input type='text' name='input_64.6' id='input_3_64_6' value=''   aria-required='true'     \/>\n                                                    <label for='input_3_64_6' class='gform-field-label gform-field-label--type-sub '>Apellido<\/label>\n                                                <\/span>\n                            \n                        <\/div><\/fieldset><div id=\"field_3_65\" class=\"gfield gfield--type-date gfield--input-type-date gfield--input-type-datepicker gfield--datepicker-no-icon gfield--width-quarter gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_65'>Date<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><div class='ginput_container ginput_container_date'>\n                            <input name='input_65' id='input_3_65' type='text' value='' class='datepicker gform-datepicker mdy datepicker_no_icon gdatepicker-no-icon'   placeholder='mm\/dd\/aaaa' aria-describedby=\"input_3_65_date_format\" aria-invalid=\"false\" aria-required=\"true\"\/>\n                            <span id='input_3_65_date_format' class='screen-reader-text'>MM barra DD barra AAAA<\/span>\n                        <\/div>\n                        <input type='hidden' id='gforms_calendar_icon_input_3_65' class='gform_hidden' value='https:\/\/www.apexosn.com\/wp-content\/plugins\/gravityforms\/images\/datepicker\/datepicker.svg'\/><\/div><div id=\"field_3_66\" class=\"gfield gfield--type-signature gfield--input-type-signature gfield--width-full gfield_contains_required field_sublabel_below gfield--no-description field_description_below field_validation_below gfield_visibility_visible\"  ><label class='gfield_label gform-field-label' for='input_3_66'>Signature<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_text\">(Obligatorio)<\/span><\/span><\/label><input type='hidden' value='' name='input_66' id='input_3_66_signature_filename'\/><div class='gfield_signature_ui_container gform-theme__no-reset--children' ><div id='input_3_66_Container' class='gfield_signature_container ginput_container' style='height:180px; 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POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE.<\/p>\n<p>Esta Notificaci\u00f3n de Privacidad se le proporciona como requisito de una ley federal, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro M\u00e9dico (HIPAA, por sus siglas en ingl\u00e9s). Esta Notificaci\u00f3n de Privacidad describe como podemos utilizar y divulgar su informaci\u00f3n medica para realizar tratamiento, pago y operaciones de salud medica o para otros prop\u00f3sitos permitidos o requeridos por la ley. Tambi\u00e9n describe sub derecho de tener acceso y control a su informaci\u00f3n medica confidencial en algunos casos. Su \u201cinformaci\u00f3n medica confidencial\u201d se define como cualquier informaci\u00f3n medica oral o escrita acerca de usted, incluido informaci\u00f3n demogr\u00e1fica que pueda ser utilizada para identificarlo. Esta es informaci\u00f3n medica que ha sido creada o recibida por su proveedor medico, que se relaciona a su pasada, presente o futura condici\u00f3n medica f\u00edsica o mental.<\/p>\n<ol>\n<li><strong>Usos y Divulgaciones de la Informaci\u00f3n Medica Confidencial <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>Las Organizaciones pueden usar su informaci\u00f3n medica confidencial para proporcionar tratamiento, obtener pago por tratamiento, y conducir operaciones medicas. Su informaci\u00f3n medica confidencial puede ser usada o divulgada \u00fanicamente para estos prop\u00f3sitos a menos que las instalaciones hayan obtenido su autorizaci\u00f3n, o el uso y divulgaci\u00f3n es obtenido de lo contrario por medio de regulaciones privadas de HIPAA o ley estatal.<\/p>\n<p>Divulgaciones de su informaci\u00f3n medica confidencial para los fines descritos en este Aviso de Privacidad podr\u00e1 realizarse por escrito, de forma oral o por fax.<\/p>\n<ul>\n<li>Vamos a usar y divulgar su informaci\u00f3n medica confidencial para proporcionar, coordinar o manejar su servicio medico y otros servicios relacionados.<\/li>\n<li>Su informaci\u00f3n medica confidencial ser\u00e1 utilizada de ser necesaria para obtener pago por los servicios brindados.<\/li>\n<li>Vamos a utilizar y divulgar su informaci\u00f3n medica confidencial de ser necesaria, para nuestras operaciones medicas para facilitar la funci\u00f3n de Proveedor y proporcionar cuidado de calidad a todos los pacientes.<\/li>\n<li>Otros usos y Divulgaciones. Como parte del tratamiento, pago y operaciones medicas, vamos a usar y divulgar su informaci\u00f3n medica.<\/li>\n<\/ul>\n<ol>\n<li><strong>Usos y Divulgaciones mas all\u00e1 del Tratamiento, Pago y Operaciones Medicas permitidas sin Autorizaci\u00f3n u Oportunidad de Objetar <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>Las reglas de privacidad Federal nos permiten usar y divulgar su informaci\u00f3n medica confidencial sin tener permiso u autorizaci\u00f3n por m\u00faltiples razones incluidas:<\/p>\n<ul>\n<li>Cuando es legalmente requerido.<\/li>\n<li>Cuando existen riesgos de salud publica.<\/li>\n<li>Para reportar sospechas de abuso, negligencia o violencia domestica.<\/li>\n<li>Para realizar actividades de vigilancia medica.<\/li>\n<li>En conexi\u00f3n con procedimientos judiciales y administrativos.<\/li>\n<li>Para fines de aplicaci\u00f3n de la ley.<\/li>\n<li>Para fines investigativos.<\/li>\n<li>En el evento de una seria amenaza de salud o seguridad.<\/li>\n<li>Para fines de funciones gubernamentales<\/li>\n<li>Para fines de compensaci\u00f3n de empleados.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las instalaciones pueden divulgar su informaci\u00f3n medica informaci\u00f3n para cumplir con las leyes de compensaci\u00f3n del trabajador o programas similares.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>USOS Y DIVULGACIONES PERMITIDOS SIN AUTORIZACION PERO CON OPORTUNIDAD DE OBJETAR <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Podemos divulgar su informaci\u00f3n medica confidencial a un miembro de su familia si es importante que esa persona este enterada de su cuidado o pago relacionado con su salud. Tambi\u00e9n podemos divulgar su informaci\u00f3n si tratamos de ubicar o notificar un miembro de su familia u otros involucrados con su cuidado. Usted puede objetar a estas divulgaciones. Si usted no objeta a estas divulgaciones, en el ejercicio de su juicio profesional, que es en el mejor de sus intereses, para que nosotros divulguemos informaci\u00f3n que es directamente relevante para la participaci\u00f3n de esa persona en su atenci\u00f3n, podemos divulgar su informaci\u00f3n m\u00e9dica protegida como se describe.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ol>\n<li><strong>USOS Y DIVULGACIONES QUE USTED AUTORIZA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>Aparte de lo indicado anteriormente, no divulgaremos su informaci\u00f3n de salud excepto con su autorizaci\u00f3n por escrito. Usted puede revocar esta autorizaci\u00f3n por escrito en cualquier momento excepto en la medida en que hayamos actuado confiando en la autorizaci\u00f3n. Requerimos espec\u00edficamente su autorizaci\u00f3n por escrito para la comercializaci\u00f3n o la venta de su informaci\u00f3n de salud protegida. Si nuestro centro mantiene notas de psicoterapia, necesitaremos su autorizaci\u00f3n por escrito para el uso o la divulgaci\u00f3n de notas de psicoterapia que no sean del creador de esas notas, del centro para sus programas de capacitaci\u00f3n o para que el centro se defienda en una acci\u00f3n legal iniciada.<\/p>\n<ol>\n<li><strong>SUS DERECHOS <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su informaci\u00f3n medica:<\/p>\n<ul>\n<li>El derecho de inspeccionar y copiar su informaci\u00f3n medica confidencial. Usted puede inspeccionar y obtener una copia de su informaci\u00f3n medica confidencial que se encuentre en su registro establecido durante el tiempo que mantengamos la informaci\u00f3n de salud protegida. Un \u201cconjunto de registros designado\u201d contiene registros m\u00e9dicos y de facturaci\u00f3n y cualquier otro registro que su cirujano y el centro utilicen para tomar decisiones sobre usted. Si la informaci\u00f3n en un \"conjunto de registros designado\" se mantiene electr\u00f3nicamente, puede solicitar una copia electr\u00f3nica en una forma y formato de su elecci\u00f3n que sea f\u00e1cilmente producible o, si la forma\/formato no es f\u00e1cilmente producible, se le dar\u00e1 una copia electr\u00f3nica legible de manera oportuna que no exceda los 60 d\u00edas. Sin embargo, seg\u00fan la ley federal, no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia; informaci\u00f3n recopilada con una anticipaci\u00f3n razonable de, o para su uso en, una acci\u00f3n o procedimiento civil, penal o administrativo; y la informaci\u00f3n de salud protegida que est\u00e1 sujeta a una ley que proh\u00edbe el acceso a la informaci\u00f3n de salud protegida. Seg\u00fan las circunstancias, es posible que tenga derecho a que se revise la decisi\u00f3n de denegar el acceso.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Podemos negar su solicitud para inspeccionar o copiar su informaci\u00f3n medica confidencial si en nuestro juicio profesional determinamos que la solicitud de acceso es probable que ponga en peligro su vida o seguridad o la de otra persona, o que pueda causar un da\u00f1o sustancial a otra persona a la que se hace referencia en la informaci\u00f3n. Tiene derecho a solicitar una revisi\u00f3n de esta decisi\u00f3n.<\/p>\n<p>Para inspeccionar y copiar su informaci\u00f3n medica, debe enviar una solicitud por escrito al Oficial de privacidad cuya informaci\u00f3n de contacto se encuentra en la \u00faltima p\u00e1gina de este Aviso de privacidad. Si env\u00eda una solicitud de su informaci\u00f3n, le podemos cobrar un monto por los costos de copia, env\u00edo u otros costos incurridos por nosotros para completar su solicitud. Comun\u00edquese con nuestro custodio de registros m\u00e9dicos si tiene preguntas sobre el acceso a su registro m\u00e9dico.<\/p>\n<ol start=\"2\">\n<li>El derecho de solicitar restricci\u00f3n en el uso y divulgaci\u00f3n de su informaci\u00f3n medica confidencial. Usted puede solicitar que no usemos ni divulguemos ciertas partes de su informaci\u00f3n m\u00e9dica protegida con fines de tratamiento, pago y operaci\u00f3n de atenci\u00f3n m\u00e9dica. Usted puede solicitar que no archivemos un reclamo a su plan medico si se paga de su bolsillo una cantidad acordada. Usted puede solicitar que no divulguemos su informaci\u00f3n medica a miembros familiares o amigos que puedan estar involucrados en su cuidado o notificados con los prop\u00f3sitos descritos en la Notificaci\u00f3n de Privacidad. Su solicitud debe especificar la restricci\u00f3n y a quien aplica. Estas instalaciones no est\u00e1n obligado a aceptar una restricci\u00f3n que usted puede solicitar a menos que su solicitud est\u00e9 relacionada con una divulgaci\u00f3n a un plan de salud por art\u00edculos o servicios que usted o alguien que no este en el plan de salud pag\u00f3 en su totalidad, y la divulgaci\u00f3n no es requerida por ley. Vamos a notificarle si decidimos negar su solicitud de restricci\u00f3n. Si las instalaciones no aceptan la solicitud de restricci\u00f3n, no utilizaremos o divulgaremos su informaci\u00f3n medica confidencial en violaci\u00f3n de esa restricci\u00f3n a menos que sea necesario para proporcionar tratamiento de emergencia. Bajo ciertas circunstancias, podemos rescindir nuestro acuerdo con una restricci\u00f3n. Puede solicitar una restricci\u00f3n poni\u00e9ndose en contacto con el Oficial de privacidad utilizando la informaci\u00f3n de contacto a continuaci\u00f3n.<\/li>\n<li>El derecho de enviar una solicitud para recibir comunicaciones confidenciales de nosotros por medios alternativos o en una localidad alternativa. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted de formas especificas. Responderemos a solicitudes razonables. Podemos condicionar este alojamiento solicit\u00e1ndole informaci\u00f3n sobre c\u00f3mo se manejar\u00e1 el pago o la especificaci\u00f3n de una direcci\u00f3n alternativa u otro m\u00e9todo de contacto. No le pediremos que proporcione una explicaci\u00f3n de su solicitud. Las solicitudes deben hacerse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad utilizando la informaci\u00f3n de contacto a continuaci\u00f3n.<\/li>\n<li>El derecho de solicitar enmiendas a su informaci\u00f3n confidencial. Usted puede solicitar una enmienda a su informaci\u00f3n medica confidencial sobre usted en un conjunto de registros designado durante el tiempo que mantengamos esta informaci\u00f3n. Su solicitud puede ser denegada si no creamos la PHI, si la enmienda no es parte del mantenimiento normal de registros de la PHI, y si la enmienda nunca se incluir\u00eda para su inspecci\u00f3n por parte de ning\u00fan otro grupo si creemos que el registro es exacto y completo sin la enmienda. Si negamos la solicitud de enmienda, usted tiene derecho a presentarnos una declaraci\u00f3n de desacuerdo y podemos preparar una refutaci\u00f3n a su declaraci\u00f3n y le proporcionaremos una copia de dicha refutaci\u00f3n. La solicitud de enmienda debe ser por escrito y dirigidas a nuestro Oficial de Privacidad cuya informaci\u00f3n de contacto se encuentra en la ultima pagina de esa Notificaci\u00f3n de Privacidad. En esta solicitud por escrito, usted puede proporcionar una raz\u00f3n como soporte de la solicitud de enmienda.<\/li>\n<li>El derecho a recibir una contabilidad. Tiene el derecho de solicitar una contabilidad de ciertas divulgaciones de su informaci\u00f3n medica confidencial hecha por la localidad. Este derecho aplica a las divulgaciones para fines distintos al tratamiento, pago u operaciones de atenci\u00f3n m\u00e9dica como se describe en este Aviso de Privacidad. Tampoco estamos obligados a dar cuenta de las divulgaciones que usted solicit\u00f3, las divulgaciones que acept\u00f3 al firmar un formulario de autorizaci\u00f3n, las divulgaciones para un directorio de instalaciones, a amigos o familiares involucrados en su atenci\u00f3n, o ciertas otras divulgaciones que se nos permite hacer sin su autorizaci\u00f3n. La solicitud de una rendici\u00f3n de cuentas debe hacerse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad. La solicitud debe especificar el tiempo buscado para la contabilidad. Las solicitudes de contabilidad no podr\u00e1n efectuarse por per\u00edodos de tiempo superiores a seis a\u00f1os. Proporcionaremos el primer informe que solicite en cualquier per\u00edodo de 12 meses sin cargo. Las solicitudes posteriores de informes pueden estar sujetas a una tarifa razonable basada en el costo.<\/li>\n<li>El derecho de obtener una fotocopia de la notificaci\u00f3n. Si lo solicita, le proporcionaremos una copia en papel por separado de este aviso, incluso si ya ha recibido una copia del aviso o ha aceptado aceptar este aviso electr\u00f3nicamente.<\/li>\n<li>El PACIENTE entiende que por ley, los registros m\u00e9dicos pertenecen a Proveedor. El derecho a solicitar una copia de sus registros m\u00e9dicos de acuerdo con las leyes estatales y federales. Cualquier solicitud de copias de registros m\u00e9dicos en papel se procesar\u00e1 dentro de los 60 d\u00edas.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ol>\n<li><strong>NUESTROS DEBERES<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p>El establecimiento est\u00e1 obligado por ley a mantener la privacidad de su informaci\u00f3n de salud e informarle cualquier violaci\u00f3n de la informaci\u00f3n de salud protegida. Tambi\u00e9n estamos obligados a proporcionarle este Aviso de privacidad de nuestros deberes y pr\u00e1cticas de privacidad. Estamos obligados a cumplir con los t\u00e9rminos de este Aviso y sus modificaciones peri\u00f3dicas. Nos reservamos el derecho de cambiar los t\u00e9rminos de este Aviso y hacer que las disposiciones del nuevo Aviso sean efectivas para toda la informaci\u00f3n de salud protegida futura que mantenemos. Si el establecimiento cambia este Aviso, publicaremos una notificaci\u00f3n en cada oficina y proporcionaremos una copia de la Notificaci\u00f3n revisada en nuestro sitio web.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>RECLAMOS <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Usted tiene el derecho de expresar reclamos al establecimiento y el secretario de Salud y Servicios Humanos si considera que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede hacer un reclamo al establecimiento al contactar el Oficial de Privacidad o por escrito usando la informaci\u00f3n de contacto que se encuentra al final del documento. Le recomendamos que exprese cualquier inquietud que pueda tener con respecto a la privacidad de su informaci\u00f3n. Usted no ser\u00e1 objeto de represalias de ninguna manera por presentar una queja.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>PERSONA DE CONTACTO <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>La persona de contacto del establecimiento para todos los asuntos relacionados con la privacidad del paciente y sus derechos bajo las normas federales de privacidad es el Oficial de Privacidad. La informaci\u00f3n sobre los asuntos cubiertos por este Aviso se puede solicitar comunic\u00e1ndose con el Oficial de Privacidad. Si cree que este centro ha violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja a:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Apex Orthopaedics Spine and Neurology<\/p>\n<p>10502 Park Road, Ste 120<\/p>\n<p>Charlotte, NC 28210<\/p>\n<p>Telefono: 704-272-3880<\/p>\n<p>Linea Anonima de Emergencia HIPPA: 844-333-0850<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Si no puede resolver su problema, puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, o llamando al 1-877 -696-6775.<\/p><\/div><\/div><\/div>\n        <div class='gform-page-footer gform_page_footer top_label'><input type='submit' id='gform_previous_button_3' class='gform_previous_button gform-theme-button gform-theme-button--secondary button' onclick='gform.submission.handleButtonClick(this);' data-submission-type='previous' value='Previous'  \/> <div class=\"gfield gfield--type-text maspik-field\">\n            <label for=\"full-name-maspik-hp\" class=\"ginput_container_text\">Leave this field empty<\/label>\n            <input size=\"1\" type=\"text\" autocomplete=\"off\" aria-hidden=\"true\" tabindex=\"-1\" aria-label=\"Leave this field empty\" name=\"full-name-maspik-hp\" id=\"full-name-maspik-hp\" class=\"ginput_text\" placeholder=\"Leave this field empty\">\n        <\/div><input type='submit' id='gform_submit_button_3' class='gform_button button' onclick='gform.submission.handleButtonClick(this);' data-submission-type='submit' value='Submit'  \/> \n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='gform_submission_method' data-js='gform_submission_method_3' value='postback' \/>\n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='gform_theme' data-js='gform_theme_3' id='gform_theme_3' value='gravity-theme' \/>\n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='gform_style_settings' data-js='gform_style_settings_3' id='gform_style_settings_3' value='[]' \/>\n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='is_submit_3' value='1' \/>\n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='gform_submit' value='3' \/>\n            \n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='gform_currency' data-currency='USD' value='TL0cPX1+YaF5YAJWByiUHHSLA1sGo9D4L9aW\/HnoN3pFi9PPqesVkHHBGjl+SQWBkpbuUdnRNxtsoE\/ILkkUn695TB1bvjtfaYjInTSRrNgfrtk=' \/>\n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='gform_unique_id' value='' \/>\n            <input type='hidden' class='gform_hidden' name='state_3' value='WyJbXSIsImMxOGFmYzU5ODRkMGQxNTEyZWM0ZDRhNmVhMzhhYTQyIl0=' \/>\n            <input type='hidden' autocomplete='off' class='gform_hidden' name='gform_target_page_number_3' id='gform_target_page_number_3' value='2' \/>\n            <input type='hidden' autocomplete='off' class='gform_hidden' name='gform_source_page_number_3' id='gform_source_page_number_3' value='1' \/>\n            <input type='hidden' name='gform_field_values' value='' \/>\n            \n        <\/div>\n             <\/div><\/div>\n                        <\/form>\n                        <\/div><script>\ngform.initializeOnLoaded( function() {gformInitSpinner( 3, 'https:\/\/www.apexosn.com\/wp-content\/plugins\/gravityforms\/images\/spinner.svg', true );jQuery('#gform_ajax_frame_3').on('load',function(){var contents = jQuery(this).contents().find('*').html();var is_postback = contents.indexOf('GF_AJAX_POSTBACK') >= 0;if(!is_postback){return;}var form_content = jQuery(this).contents().find('#gform_wrapper_3');var is_confirmation = jQuery(this).contents().find('#gform_confirmation_wrapper_3').length > 0;var is_redirect = contents.indexOf('gformRedirect(){') >= 0;var is_form = form_content.length > 0 && ! is_redirect && ! is_confirmation;var mt = parseInt(jQuery('html').css('margin-top'), 10) + parseInt(jQuery('body').css('margin-top'), 10) + 100;if(is_form){jQuery('#gform_wrapper_3').html(form_content.html());if(form_content.hasClass('gform_validation_error')){jQuery('#gform_wrapper_3').addClass('gform_validation_error');} else {jQuery('#gform_wrapper_3').removeClass('gform_validation_error');}setTimeout( function() { \/* delay the scroll by 50 milliseconds to fix a bug in chrome *\/ jQuery(document).scrollTop(jQuery('#gform_wrapper_3').offset().top - mt); 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